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Recueil de cours en Kinésitherapie : NEUROLOGIE
 
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EXAMEN CLINIQUE NEUROLOGIQUE

L'examen clinique en neurologie permet de faire le bilan du déficit des différentes fonctions du système nerveux.
Il permet ainsi grâce à un bilan complet, systématique et méthodique d'explorer toutes les fonctions du système nerveux et de rattacher les déficits retrouvés à un syndrome topographique correspondant à la lésion.
Il est donc important de suivre un ordre logique pour ne pas risquer d'omettre l'exploration de l'une quelconque de ces fonctions.
L'ordre chronologique de cet examen peut être le suivant :
- L’interrogatoire,
- L’étude de la motricité,
- La sensibilité,
- Les fonctions sensorielles : vision, audition,     olfaction,
- Le langage,
- Les fonctions supérieures.

A) L'INTERROGATOIRE

L'écoute du patient est un temps capital, elle doit être attentive en insistant sur les faits importants, et en s'abstenant en même temps d'influencer ou de suggestionner le malade.
L'interrogatoire renseigne sur les troubles dont souffre le malade, doit préciser leur mode d'installation, leur chronologie, leur progression jusqu'à l'état actuel en accordant toute notre attention sur la première manifestation pathologique de la maladie.
Il doit également préciser les antécédents pathologiques récents ou lointains personnels et familiaux.
Dans certaines situations pathologiques, cette même enquête est menée auprès de ses proches quand l'interrogatoire du patient s'avère impossible (coma, troubles de la mémoire, du langage, détérioration mentale..).




B) L'EXAMEN DE LA MOTRICITÉ

1) LA FORCE MUSCULAIRE :
Elle est évaluée en explorant la voie motrice principale (volitionnelle) ou pyramidale ainsi que le motoneurone périphérique.

a) A la face :
Par l'étude de la mimique (froncer les sourcils, ouvrir ou fermer les yeux, ouvrir la bouche serrer les dents). On recherchera une asymétrie entre les deux côtés.
La motricité oculaire est également explorée ainsi que celle de la langue, du voile du palais et du pharynx.

b) Au niveau des membres :
La force sera testée segment par segment. On demande au malade de résister à l'effort que l'on exerce. Certaines épreuves : les bras tendus les yeux fermés, les bras repliés, les mains ouvertes et les doigts écartés, les jambes repliées et soulevées du plan du lit  permettant un examen comparatif de la force des deux côtés.
Dans les atteintes centrales, la cotation musculaire sera  globale, elle concernera un groupe musculaire synergique ou une fonction.

En revanche dans les atteintes périphériques, la cotation sera analytique et s'adressera individuellement à tous les muscles.
Cette force sera évaluée selon la cotation internationale : de zéro (paralysie complète) à cinq (force normale).
Dans un certain nombre de cas, cette évaluation, permet de fixer le siège de la lésion au moins de façon approximative.

- Une topographie hémiplégique, permet de situer la lésion dans l'hémisphère cérébral contro-latéral ;
- Une topographie hémiplégique respectant la face et s'accompagnant d'une atteinte contro-latérale des nerfs moteurs crâniens la localise dans le tronc cérébrale ;
- Une topographie paraplégique, la situe en général dans la moelle ;

- Les troubles sphinctériens doivent être rattachés à la motricité, puique les centres dorso-lombaires et sacrés sont contrôlés par les voies médullaires descendantes et par le cortex.

Deux grandes variétés de troubles sphinctériens sont observées :

1) La vessie centrale ou automatique, due à une lésion médullaire au-dessus des centres sacrés. La vessie conserve un fonctionnement automatique, le malade en général n'a pas la sensation de besoin, la miction se déclenchant automatiquement lorsque la pression vésicale dépasse un certain seuil.

2) La vessie périphérique ou autonome, par lésion de la moelle sacrée de façon complète ou des racines périphériques. La vessie se distend et les mictions se produisent par regorgement.

3) La vessie mixte ou centro-périphérique, celle-ci combine à l'origine une atteinte centrale à laquelle se surajoute une lésion périphérique (lésion médullaire et du nerf périphérique), il s'agit d'une situation plus rare.

4) Fin dans le syndrome frontal, il existe un comportement fait « d'urination », associant des pertes d'urine de façon volontaire en l'absence de dyssynergie vésico-sphinctérien mais par levée de l'inhibition corticale (cortex frontal jouant normalement un rôle inhibiteur).

2) LE TONUS MUSCULAIRE :

Les hypertonies :

L'hypertonie pyramidale.
Dans les atteintes centrales d'origine cérébrale, elle est systématisée prédominant sur les fléchisseurs aux membres supérieurs et les extenseurs aux membres inférieurs. Elle est non plastique c’est-à-dire quand la contracture a été vaincue par la mobilisation passive, le membre revient à sa position initiale en contracture.

L'hypertonie extra-pyramidale.
Elle est plastique et ne s'accompagne pas de déficit moteur, elle est diffuse et non systématisée, cédant par à-coup à la mobilisation donnant l'impression d'une roue dentée.


LES HYPOTONIES :

L'hypotonie périphérique.
Liée à la flacidité du muscle paralysé, elle s'accompagne d'une amyotrophie.

L'hypotonie par atteinte de la sensibilité profonde.
C'est une hyperextensibilité par augmentation du jeu articulaire.

L'hypotonie cérébelleuse.
C'est une augmentation de l'amplitude du mouvement qui n'est pas limité par la résistance musculaire normale donnant un caractère pendulaire au mouvement.



LES RAIDEURS :

3) La trophicité :
L'amyotrophie.
Traduit la fonte musculaire en rapport avec l'atteinte du motoneurone périphérique depuis la corne antérieure jusqu'au muscle. Elle s'accompagne de fasciculation musculaire (fibrillation) et de l'abolition du R.O.T. Elle s'apprécie par la mesure des volumes musculaires de façon symétrique au niveau de  certains repères anatomiques (cuisses, mollets).

LES ARTHROPATHIES NERVEUSES :
Marquées par l'importance des destructions anatomiques contrastant avec leur indolence (exemple : syringuomyélie, tabès).

LES RÉFLEXES :

4) Les réflexes tendineux :
– Les réflexes ostéo-tendineux étudient l'arc réflexe simple comportant une voie afférente sensitive mise en œuvre par l'étirement soudain du muscle, et une voie efférente motrice, le motoneurone, dont le corps cellulaire est dans la corne antérieure de la moelle , entraînant une contraction réflexe du muscle étiré.


Leurs anomalies (examen comparatif entre les deux hémicorps - abolition, exagération) permettent de situer la lésion du système nerveux:
– Dans les lésions du système nerveux périphérique (racines ou troncs), les réflexes ostéo-tendineux sont abolis;
– Dans les lésions de la voie pyramidale, les réflexes ostéo-tendineux sont plus vifs, mais on observe aussi une extension de la zone réflexogène, une diffusion de la réponse à d'autres muscles que celui étiré (par exemple une contraction des adducteurs de la cuisse lors de l'étude du réflexe rotulien), un caractère polycinétique de la réponse ;
– Enfin, dans le syndrome cérébelleux, l'hypotonie est responsable du caractère pendulaire de la réponse réflexe.


LES RÉFLEXES CUTANÉS

L'étude des réflexes cutanés plantaires doit être soigneuse : sur le membre inférieur en demi-flexion, le pied réchauffé, on stimule avec une épingle, le bord externe de la plante du pied d'arrière en avant :
– Normalement, la réponse est une flexion du gros orteil avec creusement de la voûte plantaire ;
– l'Inversion de ce réflexe appelée « signe de Babinski », est une extension lente et majestueuse du gros orteil. Elle peut s'accompagner d'une extension en éventail des   quatre derniers orteils. Elle est pathognomique d'une lésion de la voie pyramidale, médullaire et/ou encéphalique ;
– On peut encore rechercher le signe de Babinski par le frottement de la crête tibiale ou par la piqûre de la face dorsale du gros orteil.

– Pour les réflexes cutanés abdominaux, la stimulation superficielle de la paroi abdominale entraîne la contraction des muscles sous-jacents. On détermine trois niveaux :
– supérieur - : D6-D8 ;
– moyen - : D8-D10 ;
– inférieur - : D10-D12.

5) La coordination des mouvements :
L'étude de la réalisation des mouvements se fait par les épreuves du doigt sur le nez, du talon sur le genou, par celle des mouvements alternatifs (faire les marionnettes, frapper alternativement de la paume puis du dos de la main).

ELLE PERMET D'APPRÉCIER :
– La vitesse avec laquelle le mouvement est exécuté ;
– Son caractère harmonieux ou non, tel un retard au démarrage du mouvement, son caractère saccadé, si le but est atteint du premier coup, dépassé (?), ainsi que la possibilité pour le patient, de réaliser les mouvements alternatifs (?).


ON DISTINGUERA ÉGALEMENT :
- L'incoordination par trouble de la sensibilité profonde.
Comporte surtout un trouble dans la direction du mouvement : elle associe en général une dysmétrie sans hypermétrie. Ici, le mouvement ne peut être réalisé correctement les yeux fermés ;
– L'incoordination cérébelleuse, comporte :
– Une dyschronométrie, c'est-à-dire un retard à l'initiation et à l'arrêt du mouvement ;
– Une dysmétrie et une hypermétrie, soit l'exagération de l'amplitude du mouvement, qui dépasse son but tout en conservant sa direction ;
– Une adiadococinésie, avec une mauvaise exécution des mouvements alternatifs dans le syndrome extra-pyramidal aux gestes lents, d'amplitude réduite, et dans le syndrome cérébelleux, où l'amplitude est grande (hypotonie associée).


L'ACTIVITE GESTUELLE :

7) La statique :
– La station debout est étudiée les pieds joints, les bras le long du corps, d'abord les yeux ouverts, puis les yeux fermés.
– Cela permet de distinguer trois sortes d'anomalies :
– Des troubles de la sensibilité profonde. Le signe de Romberg est l'apparition, lorsque le patient ferme les yeux, d'oscillations en tout sens et de chute sans latéralisation, alors que le maintien de l'attitude est normal; avec le contrôle visuel.
– L'instabilité cérébelleuse  : des troubles cérébelleux avec la nécessité, pour maintenir la station debout, d'un élargissement du polygone de sustentation et danse des tendons des jambiers antérieurs. Il n'y a pas de modifications par l'occlusion des yeux.
– L'instabilité vestibulaire : des troubles vestibulaires n'apparaissent qu'à l'occlusion des yeux, avec chute latéralisée.



8) La marche :
– L'étude de la marche est essentielle :
En faisant marcher le patient sur une assez longue distance et en étudiant le demi-tour.

– On pourra ainsi mettre en évidence :
1) un steppage uni ou bilatéral (lésion du SPE, polynévrite) ;
2) un dandinement (neuropathie à prédo-minance proximale, myopathie) ;
3) une démarche en fauchant, chez un hémiplégique ;
4) une démarche pendulaire, chez un paraplégique ;
5) une démarche ataxique, talonnante, avec excès d'amplitude des mouvements, en cas de troubles de la sensibilité profonde ;
6) une démarche ébrieuse, de part et d'autre de la ligne droite en cas de troubles cérébelleux (démarche festinante) ;
7) une déviation unilatérale de la marche en cas de troubles vestibulaires.



C) LA SENSIBILITÉ

La sensiblité représente l'ensemble des afférences apportant aux centres nerveux les informations concernant le milieu interne et l'environnement.

Sensibilité subjective :

Il convient, pour retrouver la sensibilité subjective de rechercher :
– Des paresthésies, qui sont les perceptions spontanées anormales en l'absence de tout stimulus - fourmillantes, brûlantes..., à type de décharges électriques, de striction ;
– Des dysesthésies, c'est-à-dire la perception anormale d'un stimulus, souvent douloureuse, la sensation se prolongeant après cession du stimulus,
– Des douleurs à type de brûlures, de déchirement, de striction ou encore comme des éclairs (uniques ou en slaves).



Il faut en préciser :
Le mode et la date de début.
Le rythme, l'évolution.

La topographie, uni- ou bilatérale, évoquant une distribution nerveuse périphérique (radiculaire, tronculaire, distale, symétrique ou non) ;
L'intensité avec, éventuellement , un caractère insomniant ;
Le ou les facteurs déclenchants ou aggravants, tels le contact, la fièvre le stress.

SENSIBILITÉ OBJECTIVE :
L'étude de la sensibilité objective est fondée sur la spécificité des différentes voies sensitives : sensibilité épicritique, sensibilité thermoalgique, sensibilité discriminative (profonde).

L'ÉTUDE DE LA SENSIBILITÉ ÉPICRITIQUE :
– Recherche la capacité à percevoir le contact, le distinguer de la piqûre ;
– S'étudie plus finement par le test du compas de Weber : apprécier deux points distincts aussi proches que possible.

ÉTUDE DE LA SENSIBILITÉ
THERMO-ALGIQUE :
– A la douleur par le truchement d'une piqûre 
– A la température, qui est faite avec deux tubes pleins d'eau l'un d'eau chaude et l'autre d'eau froide.

LA SENSIBILITÉ DISCRIMINATIVE (PROFONDE) :
Véhiculée par les cordons postérieurs, s'étudie par les épreuves :
– De perception de la position d'un segment de membre sans le contrôle de la vue (gros orteil , mais aussi segments proximaux) ;
– Observant la parasthésie, c'est-à-dire la perception des vibrations du diapason appliqué sur les malléoles, les rotules les crêtes iliaques...
– Étudiant les stéréognosies par l'iden-tification, les yeux fermés, d'objets familiers placés dans une main, et ensuite dans l'autre (pièce de monnaie, épingle à nourrice, tissu...)

LES FONCTIONS SENSORIELLES :

1) La vision (voir cours de neuro-anatomie) :
- Examen du champ visuel.
- Les réflexes pupillaires.
- La motricité oculaire.
- Le fond d'oeil.

2) L'audition et le nerf vestibulaire :
- L'audition.
- Le système vestibulaire.

3) L'olfaction :

4) Le langage (voir cours sur l'hémiplégie et traumatisé crânien).

5) Les troubles de la parole :
- La dysarthrie paralytique.
- La dysarthrie cérébelleuse.
- La dysarthrie extra-pyramidale.
- La dysarthrie d'origine corticale.

6) Les troubles du langage ou aphasie :

LA LECTURE.
LES FONCTIONS SUPÉRIEURES.
LA CONSCIENCE ET LA VIGILANCE.

 
 
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