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CARDIOLOGIE


Vascularisé par des vaisseaux fins appelés capillaires. Chez les vertébrés l’appareil circulatoire est toujours clos. Il comporte des territoires d’utilisation, (vaisseaux) richement anastomosés entre eux, et comportant ces réseaux sont interposés entre deux circulations étanches, ères d’essence une paroi électivement perméable 24 sont le siège ramifiées en éventail, les unes afférentes (les artères) les autres efférentes (les veines).

Certains territoires ne sont pourtant pas constitués d’un système de ce type. Par exemple le sang veineux de la veine porte s’épand dans les capillaires hépatiques avant de regagner le coeur. A cette succession de deux réseaux capillaires intercalés entre la circulation artérielle et la circulation veineuse on donne le nom de système ou circulation porte.

Chez les mammifères il y a deux coeurs anatomiquement dépendants. Le coeur droit en amont des poumons, assurant la petite circulation, le coeur gauche en aval des poumons assurant la grande circulation. Le gauche pourvoit à l’irrigation de la totalité de l’organisme par le sang artériel.

Seuls les poumons et le foie ont une double circulation. Le poumon reçoit du sang artériel de provenance aortique par les artères bronchiques. Cette circulation est nutritive, tandis que la circulation pulmonaire proprement dite est fonctionnelle. De même le foie reçoit à la fois du sang veineux par la veine porte, et du sang artériel par l’artère hépatique.


II.    La paroi cardiaque

Elle comprend de dedans en dehors, trois enveloppes : endocarde, myocarde, péricarde.
-    Le myocarde est le muscle cardiaque proprement dit,
-    Le péricarde est une enveloppe constituée de deux feuillets, l’un appliqué à la surface extérieur, l’autre réalisant un sac fibro-séreux peu extensible, contenant l’ensemble du coeur. Il n’y a normalement pas de liquide dans la cavité péricardique en dehors d’un film liquidien facilitant le glissement des feuillets séreux l’un sur l’autre.

Sur un plan fonctionnel, les deux étages auriculaires et ventriculaires sont indépendants expliquant l’importance d’un pont de tissu musculaire spécial, le faisceau de Hiss entre oreillette et ventricule et réalisant le seul système conductible entre eux.
A la différence des autres muscles striés, le coeur a un métabolisme aérobie . L’apport en oxygène au myocarde n’est modulable que par le débit coronarien. Les orifices coronariens sont situés sur l’aorte, juste au niveau des valves aortiques.

Les deux artères coronaires se subdivisent pour aboutir à des artérioles myocardiques qui se ramifient en un riche réseau capillaire. Le drainage veineux se fait essentiellement dans le sinus coronarien qui se jette dans l’oreillette droite. La pression de sortie de la circulation coronarienne (c’est-à-dire la pression droite ou des sinus coronaires) est faible en regard des pressions artérielles, et donc des pressions coronariennes. Les résistances coronaires sont faibles dans les gros tronc proximaux, mais peuvent augmenter lors des sténoses athéromateuses. La demande en oxygène du myocarde est presque exclusivement réservée à la contraction cardiaque.

Cette demande est fonction :
-    De la fréquence cardiaque,
-    De la tension pariétale
-    De la contractilité myocardique.

En pratique la consommation d’oxygène peut être appréciée par la fréquence cardiaque multipliée par la pression artérielle.

La circulation coronarienne est régulée par des facteurs de trois ordres :
-    Des action mécaniques
-    Des facteurs neuro-végétatifs
-    Des facteurs métaboliques (O2, CO2, K...)

Sur un plan physiopathologique, il existe diverses circonstances où un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène du myocarde entraînent une ischémie myocardique (angor ou angine de poitrine). Il peut s’agir d’un angor par augmentation de la demande en oxygène (c’est le cas des lésions coronariennes organiques par athérosclérose) ou d’une chute du débit coronarien par exemple lors d’un spasme coronarien. La douleur qui résulte de l’ischémie myocardique serait probablement due à des substances algogènes induites par le métabolisme anaérobique. Cependant cette douleur n’est ni constante, ni proportionnelle, à la sévérité des lésions. Si l’hypoxie est particulièrement sévère elle peut aboutir à une nécrose (infarctus du myocarde).


III.    L’activité électrique du coeur
A.    Le tissu neudal
On trouve dans le tissu musculaire cardiaque, un tissu particulier nommé : tissu nodal. Ce tissu forme un premier amas dans l’oreillette droite, appelé : noeud de Keith et Flack et  un second amas formant le noeud d’auriculo-ventriculaire  noeud d’Ashoff Tawara. Ce deuxième noeud se prolonge par le faisceau de Ys le long du septum (cloison) inter ventriculaire qui se divise en deux branches droite et gauche, pour se ramifier en constituant le réseau de Purkinje.

B.    Mode de fonctionnement
Le muscle cardiaque est doué d’automatisme ; se rapprochant en cela des muscles lisses. Cette excitation naît du noeud de Keith et Flack pour se propager au reste du coeur. C’est donc lui qui impose sa fréquence à l’ensemble du coeur. Chaque excitation est suivie d’une contraction et d’une période de latence. En rythme normal, le coeur obéit au rythme sinusal : c’est-à-dire en provenance de l’oreillette. Les autres formations automatiques ne se manifestent pas. On pense que l’automatisme cardiaque résulterait de variations cycliques dans le fonctionnement métabolique des cellules des foyers d’automatisme. Ces variations métaboliques sont à l’origine des gradients de concentrations ioniques entre les milieux intra et extra-cellulaires. Lorsqu’une dépolarisation induite par ses variations métaboliques atteint le seuil excitation, celle-ci se déclenche. La propagation du potentiel d’action se fait alors de proche en proche à partir du foyer d’origine pour envahir tout le muscle cardiaque.

C.    Enregistrement de l’activité électrique
En période de repos toutes les cellules cardiaques sont entourées d’ions positifs ; tandis que dans le cytoplasme les ions négatif s’accumulent sous la membrane. On dit que la cellule est polarisée. La différence de potentiel ainsi établi  peut être considéré comme une réserve d’énergie. La dépolarisation est caractérisée par une inversion des charge. L’onde de dépolarisation va se propager du noeud de Keith et Flack jusqu’au réseau Purkinje avant d’exciter le muscle ventriculaire. Lorsqu’une partie du myocarde est déjà dépolarisé alors que le reste est chargé positivement le coeur forme un dipôle et l’on peut à chaque instant mesurer la différence de potentiel entre 2 points et repérer l’orientation de l’axe dipôle : c’est le principe de l’enregistrement myographique du coeur.

1.    Description de l’onde :
L’onde P demi cercle vers le haut, on redescend à la ligne isométrique une petite portion horizontale, et ensuite une onde « q » qui a une forme d’un « v » vers le bas. Et on continue par un « V » : l’onde « R », puis de nouveau à la ligne isoélectrique et on continue vers le bas, avec un «v » un peu plus grand que le premier dans le prolongement du précédant et que l’on appelle « S ». Puis on repasse à ligne isoélectrique, une onde « T » plus grande que « P » mais de même forme. Elle correspond à la repolarisation au niveau des ventricules. Une fois terminée, on a un temps de latence.
« QRS » correspond à l’onde de propagation excitation au niveau ventriculaire. Espace PR (Pq) est le temps que l’onde met pour passer de l’oreillette au ventricule.


IV.    Signes extérieurs de l’activité cardiaque
A.    Pulsations cardiaques
Chaque contraction cardiaque se traduit par un choc que l’on peut percevoir au niveau de la poitrine. Ce battement est maximum  au niveau du 5ème espace inter-costal gauche , le choc de pointe.

B.    Pou jugulaire
La variation de pression de l’oreillette droite sont transmises aux grosses veines qui y débouchent, en particulier des veines caves. Il est donc possible de contrôler les variations de pressions au niveau de la veine jugulaire externe droite.

C.    Bruit du coeur
On l’enregistre grâce à un stéthoscope 2 bruits au niveau du coeur se succédant l’un à l’autre. Ces bruits sont perçus au niveau des 4 foyers d’auscultation.
-    le foyer apical ou foyer mitral,
-    le foyer aortique au niveau du 2ème espace intercostal droit,
-    le foyer pulmonaire au niveau du 2ème espace intercostal gauche,
-    le foyer xiphoïdien où l’on entend la valve tricuspide entre le ventricule droit et l’oreillette droite.

-    Le 1er bruit « B1 » est synchrone du cou il correspond à la fermeture synchrone de la valve mitrale et tricuspide. Parfois « B1 » est dédoublé et on peut distinguer la fermeture des 2 valves.
-    Le 2ème bruit correspond à la fermeture synchrone des valves aortiques et pulmonaires  ; il peut exister un dédoublement.
-    Entre « B1 » et « B2 » se situe la systole.
-    Entre « B2 » et « B1 » se situe la diastole, plus longue.

Enfin il existe des bruits sur ajoutés, que l’on appelle des « B3 » ou des souffles cardiaques. Ceux-ci résultent du passage du sang à travers les valves cardiaque. Ils peuvent être organiques, quand une lésion est responsable du souffle, ne sont pas lésés eux-mêmes. Il résultent alors de l’augmentation du débit de sang.
Ils peuvent être fonctionnels si les éléments ne sont pas lésés. Ils peuvent être aussi physiologiques chez l’enfant en particulier et alors totalement bénins.

Chaque temps peut être divisé en 3 : proto, méso, et télé. On peut aussi qualifier un son de holo systolique ou diastolique (qui dure pendant tout le temps).



V.    Débit cardiaque
A.    Définition
Il s’agit de la quantité de sang expulsé, par chaque ventricule par unité de temps, on le note en litre par minute. Chez un adulte au repos il est entre 4 et 7 litres. On parle aussi d’index cardiaque lorsqu’il est rapporté à la surface corporelle (L/M2).

Le débit cardiaque (Qc) est égale à la fréquence multipliée par le volume systolique. Toute variation de l’un de ces facteurs entraîne une variation du débit cardiaque.

B.    Variations physiologiques
-    Le débit diminue avec l’âge,
Selon le sexe : plus faible chez la femme que chez l’homme, débit plus important durant la grossesse :
-    la position : augmentation dans la position couchée,
-    La température : augmentation avec le froid ou le chaud,
-    L’altitude : augmente de 50 % au delà de 4 000 m,
-    L’alimentation : augmente avec la quantité de boisson, augmente après un repas,
-    L’anxiété,

C.    Facteurs d’adaptation du débit cardiaque
1.    Variation en fonction de la fréquence cardiaque
C’est à dire par l’augmentation de la fréquence cardiaque, mais ce mécanisme a ses limites. Parce que l’augmentation de la fréquence cardiaque raccourcit la diastole (ventricule qui se rempli) et la perfusion coronarienne qui est essentiellement diastolique est gênée.

2.    Variation en fonction du volume systolique
Celui-ci est lui-même sous la dépendance de 3 facteurs,
-    Premièrement la précharge, (c’est le retour veineux),
-    Deuxièment la contractivité, c’est à dire la force avec laquelle la fibre se contracte, elle est sous le tonus du sympathique.
-    Troisièmement la post-charge, ce sont les résistances vasculaires périphériques.

VI.    Tensions artérielles à l’exercice
A.    Exploration
On note grâce à un exercice à charge croissante, à chaque palier, la fréquence cardiaque et la tension artérielle. On arrête le sujet lorsqu’on est à la valeur maximale théorique (220 - l’âge).

B.    Interprétation
Chez le sujet normal, la tension artérielle diastolique. Lorsqu’on prend la tension le 1er chiffre est la tension systolique et le 2ème diastolique.
La tension artérielle diastolique reste à peu près stable alors que la tension artérielle systolique monte selon une pente moyenne. La tension artérielle peut être anormale mais non pathologique, il s’agit alors d’une tension anormalement élevée au départ (repos) mais dont les chiffres augmentent eux à l’effort.

C.    Cas du sportif
La musculation est responsable de l’hypertension artérielle. Une activité en endurance stricte entraîne une diminution de la tension artérielle systolique d’environ 1 cm de mercure, et de la tension artérielle diastolique environ 2 cm de mercure.

En ce qui concerne la différence entre exercice statique et dynamique. Au cour de l’exercice statique, l’augmentation de pression artérielle, porte de façon à peu près identique sur la pression artérielle systolique et diastolique. Cette augmentation est continue du début jusqu’à la fin de la contraction. Sauf lorsque les forces développées sont faibles, où la tension artérielle atteint un plateau au bout de quelques minutes puis n’augmente plus que modérément.

A la fin de la contraction, la pression artérielle retourne à sa valeur de repos, dans le même temps que la fréquence cardiaque. Les réactions cardio-circulatoires sont telles qu’un exercice statique relativement modéré et localisé, peut entraîner une augmentation rapide et importante du travail imposé au myocarde et une augmentation brutale des valeurs de la pression artérielles diastolique et systolique. Ce brusque accroissement du travail cardiaque, et cette hypertension d’installation rapide, peuvent être à l’origine d’accidents graves, chez des sujets prédisposés.

Par conséquent les exercices physiques faisant intervenir de façon régulière, des contractions isométriques, (port de charges, blocage ventilatoire), ne doivent être réalisés que par des sujets relativement jeunes, bien entraînés et indemnes de toutes affections cardio-vasculaire.



VII.    Hypertrophie cardiaque
A.    Définition
Il s’agit d’une augmentation de la masse musculaire cardiaque, c’est une manière de s’adapter à la charge qui lui est demander. En cas de sollicitations trop fortes, il y a un débordement du mécanisme, qui conduit à une insuffisance cardiaque, et à des troubles de l’activités électriques du coeur.

B.    Mesures et explorations
-    E.C.G. peut mettre en évidence les modifications de l’axe cardiaque, sauf si l’hypertrophie est globale,
-    Radio-thoracique :  mise en évidence de l’augmentation du volume cardiaque.
-    Conséquences de l’entraînement sur l’hypertrophie cardiaque, suivant le mode d’entraînement sportif, il peut exister des modifications, de l’électro-cardiograme. L’apparition de certaines anomalies, peut permettre, de prévenir, un éventuel surentraînement.

 

 
 
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