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PNEUMOLOGIE - ASTHME


Réduction du calibre de la bronche+ inflammation
Affection caractérisé par un rétrécissement généralisé des bronches varient en gravité sur de courtes périodes de temps spontanément ou sous traitement
92 : maladie inflammatoire chronique des voies aériennes où de nombreuses cellules jouent un rôle chez les sujets pré disposés cette inflammation entraîne des symptômes lié à l’obstruction des voies aériennes qui est souvent réversible soit spontanément soit sous traitement.
Sur le plan physiopathologique :
Cas allergie au pollen : au premier contact recrutement des mastocytes éosinophiles, recherche info au niveau des lymphocytes t, si est allergique les 2 premiers provoque l’info réaction inflammatoire et spasme bronchique pour éviter que le pollen entre dans les bronches comme cellules détruites au niveau des bronches donc macrophages donc qui libèrent des enzymes qui provoquent l’inflammation et bronchospasme. En même temps le système parasympathique qui est également bronchoconstricteur. De plus un système neuroendocrinien qui interviennent également.
Epidémiologie : soit 8 % de la pop française ont de l’asthme, cela augmente dans le temps, mortalité 2 500 morts par an souvent chez les sujets de plus de 50 ans. Il y eut quelques épidémies avec pics de mortalité (85 86). Dans certains cas la mortalité augmente avec l’arrivée d’un nouveau produit, car quand un produit efficace arrive sur le marché, les patient abandonnent le traitement de fond. Est l’augmentation est du a une véritable connaissance de la mortalité.
Le diagnostique positif : permet d’affirmer le diagnostique d’asthme
Eléments cliniques,
Voir si le patient décrit la crise d’asthme : intervient brutalement dans la seconde partie de la nuit, sensation d’oppression thoracique il éprouve une sensation d’angoisse la soif d’air devient impérieuse, le patient est obligé de s’asseoir se lever, va à la fenêtre et couvert de sueur peut être cyanosé est préoccupé par l’utilisation de tous ses muscles respiratoires, la gène porte surtout sur l’expiration le rythme respiratoire est ralentit donc bradypnée expiratoire en quelques minutes ou quelques heures arrive la période de l’expectoration la toux devient humide et l’émission de 2 3= fin de la crise, le désencombrement bronchique est rapide la dyspnée régresse persiste une fatigue et des douleurs thoracique basses.
En cours de crise immobilité thoracique avec position thoracique en inspiration forcée, on retrouve des râles sibilants (sifflements) le plus grave est quand on entend plus rien, en dehors des crises il y a aucunes gène. Ces crises peuvent être épisodiques ou régulières et fréquentes là sont dites d’attaque d’asthme l’intensité peut varier être une gène ou des quintes de toux. La crise peut se prolonger et aboutir a un état de mal asthmatique. Les crises sont tellement rapprochées qu’il y a un fond continu. Radio : hyper clarté thoracique (noir).
On fait EFR, le pink flow étudie le débit expiratoire de pointe, on en étudie sa variabilité qui est un élément important pour le diagnostique surtout si dépasse 20 %, le diagnostique peut être étayé par EFR : on recherche le syndrome obstructif, après broncho-dilatateur amélioration 15 20 % sur le VEMS voir même une normalisation du VEMS. Si on voit le patient est en dehors des crise on peut faire un test de provocation, on utilise la métacoline ou carbacole qui sont des produits non spécifique et on étudie la VEMS. Pour l’asthme d’effort ne pas arrêter de faire du sport mais faire un traitement préventive.
Pour ceux dont le diagnostique est hésitant mais traitement, on fait le diagnostique différentiel : tumeur trachéo-bronchique, corps étranger, trachéo-malacie, insuffisance ventriculaire gauche, émotion.
Diagnostique étiologique pour savoir s’il y a une allergie ou pas, ou un asthme d’effort donc tests cutanés, chercher les allergènes alimentaire ou médicaments (béta-bloquants sont aussi dans le cholire)
Peut y avoir défiscience immunitaire dans les premiers jours et « exposition aux allergènes.
Facteurs favorisantes : stress psychologique, agression physique ou chimique, infections virales ou bactérienne, allergènes pollution, tabac, reflux oeso-gastrique.

Asthme intrinsèque ou extrinsèque (allergique)

Traitement
Progrès dans la connaissance pathologie et dans la prise en charge du patient.
Objectif :
diminuer les crises fréquences et intensité. Traitement de crise
Moins réceptif aux allergènes.
Traitement de fond diminuer l’inflammation
Lever l’obstacle bronchique (la crise ), maintenir le résultat acquis, traitement de l’hyper réactivité bronchique, mettre éventuellement en place le traitement des composantes étiologique, adapter la stratégie thérapeutique aux événements.

Traitement médicamenteux :
les broncho-dilatateurs sont deux type : les sympathomimétique (pour les récepteurs bêta 2 bronchique c’est là que ce fixe le médoc et agissent sur l’adényl cyclase donc favorise la production à partir de l’ ATP de la AMP cyclique qui a une action myorelaxante. Essayons d’avoir des bêta spécifique pulmonaire mais on en retrouve au niveau des muscles striés et du cœur tachycardie et crampe et une vasodilatation) il y a les bêta 2 mimétique à action rapide (salbutamol (ventoline)) 3 5 min ce sont les médoc de crise, action très brève (4 h) ce sont les médoc de secours, ceux d’action prolongée sont récents, il se caractérisent par une action exclusivement sur les bronches servent de traitement de fond (vont jusque 24 h) mode d’administration en oral ou la voie inhalée.
Les seconds grands groupe sont les théophyllines, utilisé depuis le début du siècle sont de xanthines qui inhibes AMP cyclique arrive dans la cellule donne AMP’ cyclique qui n’a pas d’effets myorelaxant l’enzyme qui fait l’action est la diphosphoesthérase (sont rôle est de détruire l’AMP en AMP’), la théophylline agit sur cette dernière en l’inhibant car c’est l’AMP cyclique est broncho-dilatateur, la dose thérapeutique est très proche ( 10 à 15 mg par l pour l’un et 15 pour l’autre) risque de trouble digestive et anxiété à 30 problème cardiaque 40 crises convulsives le tout par jour.
Le troisième groupe sont les antécholinergique qui agissent sur système parasympathique. On sait que la stimulation choli dans le para= broncho-constriction et une augmentation du système bronchique donc on peut l’inhiber (tropine sous forme de sulfate)( l’atrovent) ils se manifestent au niveau des grosses bronches alors que le second groupes agissaient sur les petites, donc ils ont une action limitée.

- les anti-inflammatoires surtout des glucocorticoïdes utilisés depuis les années 50 et constitue la base du traitement de l’asthme. Ils bloquent la synthèse et la libération des médiateurs chimique, ils réduisent la réponse des cellules à ces médiateurs ils diminuent l’arrivée cellulaire dans le cite de l’inflammation administration par voie veineuse intra-musculaire c'est à dire par voie générale favorise la cortico-dépendance et secondairement des fragilisations osseuse, surcharge pondéral, hirsutisme (poils), insuffisance surrénalienne , c’est la voie inhalé qui sert de traitement de fond avec effet de secondaires minimes mais faut que le patient se rince la bouche après (infection locale, voie roque).
Antihistaminique : broncho-dilatateur effet préventif sur le bronchospasme et asthme d’effort, est un traitement de fond mais a doses très importante il y a effets secondaire.
Le chromoglycate disodique (lomudal ) et le nécrolil ( tilade ) ont une action anti-inflammatoire, ils s’opposent a la libération des médiateurs chimique par la stabilisation de la membrane cellulaire des mastocyte éosinophiles macrophages.
Les antibiotiques n’ont pas d’action broncho-dilatateur mais on sait que l’infections déséquilibre l’asthme.
Les sédatifs : pour les crises dues a l’émotion et contrariété on utilise uniquement les anxiolytique.

La kiné.
lutte contre l’asynchronisme respiratoire, l’expiration est pas assez longue
réduction des efforts respiratoires
entre les crise il faut un drainage bronchique si encombrement résistant
réadaptation à l’effort attention aux sports qui sont asthmogènes jamais de plongée sous marine.

Les moyens
la ventilation dirigée pour avoir une nouvelle rythmicité respiratoire. On allonge l’expiration à lèvres serrées.
Rééducation abdomino-diaphragmatique
Rééducation costales
Relaxation
Massage
Désencombrement

Allergie
traitement étiologique par éviction des allergènes

psychothérapie
est rare, mais quelque fois nécessaire. Rapport mère enfant.

Cures climatiques
Altitude surtout pour les asthmes allergique (car les acariens ne se multiplient plus après 1000 m ).

Indications thérapeutique :

Consensus de 92 : en fonction du stade de l’asthme chez l’adulte.
stade 1 : asthme léger, le patient présente avant le traitement des crise moins de 1 à 2 fois / semaines, les symptômes sont brefs intermittents. Et moins de 2 crises nocturnes / mois. Entre les crises il y a pas de symptômes sur le plan fonctionnel le VEMS ou le DEP (débit expiratoire de pointe) >= 80% de la valeur théorique. Et la variabilité du DEP < 20%. Traitement a la demande des bêta 2 mimétique inhalé à la durée d’action rapide, ou avant l’exercice en préventif. Si ces produits sont utilisé plus de 3X semaine passe au stade 2.
Stade 2 : asthme modéré, plus de 2 crise / semaines, les crises nocturne + de 2 X mois, est gêné pendant ses activité et pendant le sommeil, prend presque tous les jours les bêta 2 et sur le plan fonctionnel le VEMS ou DEP entre 60 et 80%, la variabilité du DEP entre 20 et 30 %. On donne des broncho-dilatateur et on met en route la corticothérapie inhalé, et les bêta 2 à la demande
Stade 3 présente les même choses, on donne bêta 2 a la demande, une corticothérapie inhalée et des bêta 2 mimétique a longue durée d’action on peut rajouter la théophylline et atropiniques.
Stade 4 : asthme grave, crises fréquente en diurne et nocturne, une gène quotidienne et est gêné entre les crises. Le VEMS et DEP < 60%, et la variabilité > 30%. Traitement : corticothérapie orale sur une petite période pour redescendre au stade 3. bêta 2 action rapide inhalé a la demande et longue et nébulisation si nécessaire .

Signes de gravité :
A domicile : difficulté a parler lors des crises, respiration rapide > 30 min, tirage respiratoire, fréquence > 120 min, silence auscultatoire, trouble de la conscience.

Gazométrie : hypercapnie et acidose respiratoire et métabolique (intubation ?).

Voir si sait utiliser le DEP, il y a des tables pour qu’il se surveille lui même.

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