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PNEUMOLOGIE - CHIRURGIE THORACIQUE


Place importante dans les maladies respiratoire.
Bilan pré-opératoire est rigoureux et complet et en dehors de quelques pathologies il n’y a pas d’urgence ( urgence hémo-thorax qui est un saignement dans la plèvre, et les traumatismes). On peut opérer sans diagnostique étiologique, donc cela devient une thoracotomie diagnostique.
Tenir compte de l’age et de l’age physiologique. Prévoir quelles sont les limites de l’acte opératoire.
Examen clinique on l’examine on l’ausculte palper les creux sus claviculaire (ganglion = métastase donc pas de chirurgie qui est un traitement local), antécédents pathologique (diabète…), la radiographie thoracique (qui a fait découvrir l’anomalie), scanner thoracique ( donne des images de coupes anatomique, voir au niveau du foie, voir IRM, l’endoscopie bronchique (fibroscopie), exploration fonctionnel respiratoire : le vems, le volume résiduelle, voir si syndrome obstructive ou restrictice. La scintigraphie pulmonaire (injection de technicium (radioactif) est inhalé ou injecté) on quantifie l’atteinte par poumon car si pneumonectomie on peut quantifier les efr post opératoire). Au delà de 70 ans doppler cervical.

L’intervention : voies d’abord
la thoracotomie postéro-latérale, voie la plus utilisée, passe par le 5ième espace intercostal permet d’avoir un accès très important dans l’hémi-thorax. Incision cutané et des inter-costaux, des ensemble musculaire (trapèze grand dorsal et au second plan les rhomboïde grand dentelé), on dégage la pointe de la scapula pour y accéder (douleur en post opératoire donc kiné du membre supérieur opéré). La fermeture se fait à l’inverse, les côtes ne sont pas coupées mais écartées. Grande cicatrice de la ligne axillaire antérieur jusqu'à la pointe de la scapula.
Thoracotomie antéro-latérale, est en avant de la scapula où pas de déplacement de la scapula, 4ième espace intercostal, grand pectoral et grand dentelé.
Thoracotomie axillaire. Est petite.
Thoracotomie en regard.
Sternotomie surtout pour la chirurgie du médiastin ou dans certains cas de greffe pulmonaire, est la section verticale allant de la fourchette jusqu'à la pointe de la xiphoïde. L’incision cutané peut varier elle peut être médiane horizontale, mixte en t, on peut avoir des sternotomies partielles médiane soit haute soit basse. On peut associer une thoracotomie bilatérale pour greffe cœur poumon.
Voies d’abord localisées : la cervicotomie, incision au dessus de la fourchette sternale et on décolle derrière le sternum (on peut aller jusqu’au hile pulmonaire à droite car a gauche il y a l’aorte) c’est une voie d’abord pour la médiastinoscopie, ablation de la thyroïde inflammée (goitre) qui tombe dans le thorax, toute la chirurgie de la trachée.
Chirurgie vidéo-assistée la célioscopie, petites incision 3X1cm une pour la caméra, une pour les pince une pour l’aspirateur, quand il y a des nodules pulmonaire périphérique, comme la chirurgie pleurale.

L’acte opératoire :
Définition : thoracotomie est ouverture du thorax au travers de l’espace intercostal. Aspiration du sang et liquides, commence par une exploration (pour voir si peut continuer), le toux de thoracotomie exploratrice dans un service montre la qualité du diagnostique.
L’exérèse, on enlève une partie du poumon est de plusieurs type : la tuméroctomie (ablation de la tumeur si est maligne faut enlever un segment ou un lobe), exérèse réglée on suit la segmentation pulmonaire. Après le lobe restant va prendre la place dans le thorax si reste une cavité c’est pathologie. Après ablation d’un poumon dans la cavité va y avoir du liquide puis après fibrose, le diaphragme va remonter et ne plus être fonctionnel donc on ne le travail pas. On pompe pour éviter sur pression et que la suture bronchique soit dans le liquide, normalement se rempli en 1 ;5 2 mois. Peut y avoir des gestes associés : la pariétectomie (ablation d’une partie de la paroi thoracique), on peut faire une exérèse partielle du diaphragme, on peut enlever une partie limitée du péricarde (risque que le cœur sorte du péricarde, donc on met un filer péricardique). Après l’intervention on met 2 drains, un qui monte vers le sommet un qui va en arrière dans la cavité pleurale, pour ramener le reste du poumon à la paroi (car sont sous dépression), sortir les sérosités du sang ou du liquide pleural, enlève 4, 5ième jour post opératoire en moyenne (J0 est le jour de l’intervention). Pour les pneumonectomie il y a un drain dans la cavité pleural 48 heures n’est pas en inspiration, (n’est pas systématique mais a des ponctions par la suite), pour l’évacuation du liquide, et faire entrer sortir de l’air pour équilibrer le médiastin.
Levé de malade précosse.

Division bronchique : trachée donne la principale droite et la bronche principale gauche. A droite = lobaire supérieur et le tronc intermédiaire, la supérieur droite se divise en segment apical, dorsal et ventral. Le tronc intermédiaire donne la lobaire moyenne qui donne 2 bronches qui est le segment antéro-interne et postéro-externe. La lobaire inférieure donne la bronche apicale puis les 4 basales : antérieur postérieur interne et l’externe. Après chaque segmentaire va donner des sous segmentaire.

Du coté gauche il y a la bronche principale gauche se divise en lobaire supérieur et la lobaire inférieur, la lobaire supérieur donne 2 bronches la culminale (est un segment) et la lingula (est le segment et la bronche est la lingulaire). La culminale se divise en apico-dorsale (se divise en apicale et en dorsale) et ventrale. La lingulaire se divise en 2 une postéro-externe et une antéro-interne. La lobaire inférieur gauche donne une apicale et 3 basales ( antérieur externe postérieur).

Peut être une lobectomie ou bi lobectomie mais qu’a droite car a gauche est une pneumolectomie.
Après c’est une segmentation

Cas particulier le syndrome de l’apex est une tumeur qui vient au niveau du dôme pleural, double voies d’abord une cervicale et une thoracotomie postéro-latéral syndrome de pancost-tobias.
Et les greffes pulmpnaire : est dans les dernières greffes et les résultats sont médiocre a coté des autres car le coté immunologique entre en compte. Peut être uni ou bi-pulmonaire ou le bloc cœur poumon. Il faut une immuno-supression par la ciclosporine. Mortalité très important 50% en post opératoire et sur 3 ans 25%.

Les complication*********
embolie pulmonaire donc prévention de la phlébite kiné levé précoce et ag
risque hémorragique peut être en post opératoire immédiat on réouvre et on fait une hémostase.
Infection : dans une poche de pneumonectomie la suture saute dite fistule bronchique et inonde l’autre poumon donc le malade est en demi-assis

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