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RHUMATOLOGIE

Arthrites microcristallines

Il y 2 types :

la goutte
la chondrocalcinose

Ces arthropathies st des infections articulaires en rapport avec les dépôts de microcristaux ds l’articulation qui provoquent des inflammations articulaires ou péri-articulaires.
Les microcristaux peuvent se déposer ds le cartilage, ds l’articulation, ou ds les parties molles péri-articulaires.
Cela provoque cliniquement des crises inflammatoires aiguës, et localisées, et cela peut aussi provoquer des arthropathies chroniques destructrices.
La goutte est liée à l’acide urique, la chondrocalcinose est liée au pyrophosphate de calcium.
Ces pathologies se manifestent par crise.

La goutte :

C’est la plus fréquente des arthropathies microcristallines, avec une prédominance masculine, avec une prévalence de 0,2 O/OO, mais chez les hommes de 35 à 44 ans, 1,5%.

L’acide urique précipite avec des cristaux d’urate de sodium, ce qui provoque une réaction inflammatoire intra articulaire et ds le liquide synovial avec des polynucléaires des macrophages, des antigènes, des anticorps.

Les circonstances déclenchantes de crises :

un repas copieux et bien arrosé
un certain nbre d’aliments (abats, gibier, légume riche en purine, crustacé et poissons gras)
microtraumatisme
intervention chirurgicale
suite à des maladies intercurrente (infarctus du myocarde).
Prise de médoc hyper uricémients (antibiotiques actifs sur la tuberculoses, aspirine à faible dose, certains diurétiques, certaines chimiothérapie)

Les singes cliniques :

Les formes aiguës :

Crise aiguë typique :

Prodromes : signes qui vont précéder la crise de goutte (paresthésie, troubles digestifs, malaises).

Crise nocturne : douleur
sur l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteils
douleur subite, violente, pulsatile lancinante, à type de broiement.
impotence fonctionnelle aiguë totale
articulation tuméfiée, déformée, avec une peau tendue, luisante, rouge violine.
augmentation de la chaleur locale
patient agité
fièvre (39°)

Les autres formes aiguës :
autres articulations atteintes : genou, pied et parfois la cheville, main et coude
sur des articulations distales
atteinte extra-articulaire : inflammation des tendons (calcanéen)
atteinte des bourses séreuses : bursites rétro-olécrânienne et pré-rotulienne

Les atteintes chroniques :
Elle ne devrait plus se voir si le traitement est bien conduit.

Atteinte cutanée : tophus
c’est des masses sous-cutanée constituées de concrétions d’acide urique recouverte d’une peau saine :
indolore, de taille variable, parfois dur, ulcéré laissant sortir une bouillie blanchâtre.
localisation : en péri-articulaire au niveau des IPP et des MP
juxta-tendineuse : à côté du tendon calcanéen
surtout sur la bourse rétro-olécrânienne
Arthropathies chroniques :
atteinte mono ou oligo-articulaires (2 ou 3) qui sont asymétriques et qui prédominent aux membres inférieurs.
atteintes qui sont des crises aiguës, puis évolution vers arthropathies dégénératives de type arthrosique

Atteintes rénales :

Les lithiases :
Ce sont des précipitations de cristaux d’acide uriques qui peuvent bloquer l’excrétion des urines, provoquant des crises de coliques néphrétiques : douleur intense (patient plié en deux)

La néphropathie goutteuse :
Elle peut évoluer vers une insuffisance rénale.

Les signes biologiques :

Analyse sang :
- syndrome inflammatoire : augmentation VS, CRP, hyper-leucocytose, anémie

On va doser l’uricémie qui est en général augmenté (ce dosage n’a de valeur qu’à distance d’une crise aiguë)
dosage de la créatininémie
ionogrammme sanguin pour vérifier qu’il n’y a pas d’atteinte rénale

Analyse urine :
Pour savoir si le patient excrète trop ou pas assez d’acide urique :
- dosage d’uraturie pour 24H, pour savoir si le patient est hypo, normo ou hyper-excréteur.

Analyse du liquide articulaire :
Le liquide est inflammatoire et aseptique.
Il contient :
des polynucléaires altérés (signe inflammation)
présence de cristaux d’urate de sodium effilés, pointus, intra et extra-cellulaire, biréfringents en lumière polarisée

Les signes radiologiques :
Les cristaux ne sont pas radipo-opaques

Sur atteinte aiguë :
pas de lésions radiologiques

Sur les atteintes chroniques :
tophus :
pas radio-opaque sauf s’ils sont anciens et calcifiés secondairement

arthropathies chroniques (atteintes articulaires chroniques) :
- pincement de l’interligne articulaire, ostéophytoses marginales, condensation sous-chondrale et présence de géode à l’emporte pièce
- lésions aux mains et aux pieds

Le traitement :

Traitement de la crise :
repos
au lit avec un arceau pour pas de contact du drap sur l’articulation
antalgique
colchicine : donne de la diarrhée, très efficace en 24 – 48 H (anti-inflammatoire)
ou colchimax : anti-inflammatoire et anti-diarrhéique.
Mesure hygiéno-diététique pour baisser acide urique : pas alcool, pas aliments riche en purine (abats, gibiers), et régime hypocalorique, alcalinisation des urines (Vichy célestin) pour éviter la précipitation des urates de sodium et éviter les lithiases.

Traitement de fond :
Il vise à faire diminuer l’acide urique.
zyloric ou allopurinol : inhibe la synthèse de l’acide urique
uricozyme : c’est un uricolytique (destruction de l’acide urique)
La chondrocalcinose :

L’incidence et la prévalence augmente avec l’âge, avec une prévalence très importante à partir de 65 ans (15%, 30% chez > 80 ans).
Pas de différence entre les hommes et les femmes.
Il y a des formes familiales avec une transmission autosomique dominante à pénétrance variable (diff selon les génération).
Les incrustations de pyrophosphate de calcium se font surtout dans le cartilage hyalin et ds les fibrocartilages (tel que ménisques)

Les circonstances déclenchantes de crises :

Pour la chondrocalcinose aiguë :
traumatismes
interventions chirurgicales
maladie intercurrente (IDM, AVC)

 

Les signes cliniques :

La forme aiguë, ou pseudo goutte :

sur l’articulation du genou (ou poignet, épaule ou hanche).
Début brusque
Douleur importante (moins violente que la goutte)
Signes locaux nets (gonflements, rougeurs)
épanchement intra articulaire.

L’ tteinte sub-aiguë :
Elle donne un tableau de polyarthrite chronique avec atteinte synovial qui touche surtout le poignet, genou et doigts.

Le diagnostique sera établi au moyen de la biopsie synovial pour ne pas confondre avec la polyarthrite rhumatoïde.

Les atteintes chroniques :

Atteinte articulaire
C’est l’ arthropathies destructrices qui se présente comme une arthrose importante, les lésions sont plus destructrices et érosives que dans l’arthrose classique

atteinte rachidienne :
avec une calcification des fibro-cartilages discaux, qui peuvent entraînent un effacement de ces disques et donc des douleurs rachidiennes aiguës ou chroniques.

Les signes biologiques :

Les formes aiguës :
syndrome inflammatoire

Les formes chroniques :
- les examens de routine sont normaux.

Par contre, on recherchera toujours une hyperparathyroïdie et une hémochromatose (trop de fer dans le sang)

L’analyse du liquide articulaire :

On aura un liquide inflammatoire et aseptique avec des cristaux de pyrophosphate de calcium.

Les cristaux de pyrophosphate de calcium se caractérisent par des bâtonnets à bout carré, courts, non réfringents en lumière polarisé, c’est intra ou extra-cellulaire.

Les signes radiologiques :
C’est souvent la radio qui va permettre de faire le diagnostique.
Ce qui caractérise la chondrocalcinose est le liseré calcique.
On le retrouve sur le cartilage et fibro-cartilage des articulations atteintes.
Sur le cartilage, on a un liseré fin qui borde la surface articulaire.
Sur le fibro-cartilage, on a des incrustations calciques (surtout sur les ménisques, sur la symphyse pubienne, ligament triangulaire du carpe.

On retrouve des lésions articulaires qui sont des signes d’arthrose évolutive, destructivee t érosive, touche la cheville et les poignets.
Le traitement :

les atteintes aiguës :
antalgique
anti-inflammatoire
ponction évacuatrice
infiltration de corticoïdes
colchicine (surtout pour personnes âgées)

les atteintes chroniques :
le traitement repose sur le même principe que celui du traitement de l’arthrose :

antalgique
anti-inflammatoire
kiné : pour maintenir le pronostique fonctionnel et éviter l’enraidissement puis ensuite arthroplastie.

 

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