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Recueil de cours Kinésitherapie : RHUMATOLOGIE
 
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RHUMATOLOGIE - LA CERVICALGIE

I) Introduction :

1.1 Cervicalgies communes : ( 90% des cas )

Ce sont toutes les douleurs siégeant au niveau cervical, mais également toutes les douleurs à point de départ cervical et irradiant vers la région dorsale, les membres supérieurs ou la tête ; et dont l’origine est rapportée à une détérioration dégénérative ou à un trouble fonctionnel des structures ostéo-cartilagineuses, discales, ligamentaires ou musculaires de la colonne cervicale.

1.2 Les cervicalgies symptomatiques : ( 10% des cas )

Elles peuvent être des contre-indications à la kinésithérapie. Il s’agit d’une souffrance de la région cervicale dont il existe une cause précise autre que mécanique. Elle peut être d’origine infectieuse (tuberculose), tumorale, ou inflammatoire ( PR PSR)

1.3 Objectifs généraux du traitement MK :

Le cou est une portion du rachis très sollicitée sur le plan mécanique par sa double fonction statique et dynamique. De plus c’est une région très largement impliquée dans l’organisation générale du tonus musculaire.
La rééducation doit être envisagée dans l’optique d’un traitement à long terme cherchant à replacer tous les mécanismes de la statique et de la dynamique cervicale aussi près que possible de leur physiologie.

II) Bilans :

2.1 Dossier :

Etat civil : le plus souvent une femme de 40 à 50 ans.
Influence des facteurs socioprofessionnels ou ludiques :
- position en flexion : secrétaires, laborantines, dentistes, lecture… dans ce type de cas ce sont plutôt les sujets longilignes et dont la
musculature est peu performante qui vont être touchés, d’autant plus
que leur travail sollicite une forte attention visuelle.
-position en extension : électricien, plâtrier…dans ce type de cas on retrouve plutôt les pathologies à type d’hyperpression articulaire majorée chez les sujets brévilignes sthéniques
-facteurs dynamiques : microtraumatismes répétés, les mouvements
brusques, forcés, les décélérations brutales…..

Histoire de la maladie : début brutal ou progressif, apparition à la suite ( d’un
effort, d’un traumatisme ou d’une façon spontanée en apparence .Les manifestations d’accompagnements : (céphalées, sensations vertigineuses, douleurs orbitaires, fièvre, altération de l’état général) . Compte rendu radios : il n’y a pas de parallélisme entre les signes radios et le tableau clinique.

2 .2 Bilan de la douleur :

Le type : mécanique ou inflammatoire.
Sa circonstance d’apparition : spontanée ou provoquée (par les mouvements, la palpation,trajet en voiture…)
Son ancienneté : douleur aiguë ou chronique.
Retentissement de la douleur sur l’activité professionnelle ou les loisirs.
Retentissement de cette douleur sur le sommeil et sur l’état général du patient.
Voir si la douleur est intensifiée lors du rire, de la défécation ou de la toux.
La localisation de la douleur : nucale ou irradiée.
Si irradiation avec :
Avec des douleurs occipitales, on a une pathologie C1-2. ( névralgie d’Arnold)
Douleurs temporales sus orbitaires et dentaires = C2 C3.
Douleurs face latérale de partie haute du cou = C3.
Douleur face latérale partie moyenne du cou et vers l’avant = C4.
Douleur face externe de l’épale et du bras = C5.
Douleur face externe de l’avant-bras, main et fourmillement dans le 1er et 2ème doigt = C6,
Douleur face postérieure du membre supérieur et fourmillement du 2ème3èmeet 4ème doigt = C7.
Douleur face interne membre supérieur et fourmillement 4ème et 5ème doigt = C8.
Intensité de la douleur : E V A

2.3 Examen morphostatique :

2.3.1 Morphotype du sujet : il faut le prendre en considération car il va nous orienter sur le choix des techniques.

Le sujet longiligne, asthénique, plutôt maigre avec un long cou gracile présente le plus souvent une cervicalgie posturale ; car vite fatigué par le maintien prolongé de certaines positions de travail , leurs structures musculaires insuffisantes remplacent contraction par contracture.

Le sujet bréviligne a une musculature très développée, favorisant ainsi une certaine raideur cervicale source d’arthrose le plus souvent au niveau des apophyses unciformes.

2.3.2 Attitude antalgique du sujet : accentuation ou effacement de la lordose cervicale ou flexion avec inclinaison latérale et rotation (dans le cas d’un torticolis).


2.3.3 Bilan statique du rachis :
Il est réalisé dans le plan sagittal et frontal par la mesure des flèches.

2.4 bilan articulaire

2.4.1Des membres supérieurs :
L’observation de la mobilité de la scapulo-humérale est primordiale car Il existe un lien fonctionnel et anatomique entre le scapulum et le cou. Toute pathologie de l’un a une répercussion sur l’autre. Une réharmonisation articulaire de la scapulo-humérale permet un gain d’amplitude en extension du rachis cervical souffrant non traité (Sohier)et inversement un assouplissement de la charnière cervico-dorsale permet un gain d’amplitude au niveau de la scapulo-humérale dans l’exercice main-dos (Leroux et Desmaret ann 89).

On recherche le Lasègue du membre supérieur (manœuvre de Mc Murray) :
Abduction horizontale du bras coude tendu puis en rétropulsion et supination forçée.(mise en évidence la NCB si douleur.) .

2.4.2.Du rachis cervical :

2.4 .2.1L’examen dynamique du rachis cervical :
.
Qualitatif : le MK regarde la qualité du geste et repère les zones de raideur.
Quantitatif : Distance menton sternum en flexion et en extension.(normale=0 en
Extension 20 cm environ.)
On apprécie les inclinaisons en mesurant la distance tragus acromion
Les rotations : distance menton acromion.
On s’intéresse à la symétrie entre les 2 côtés.

2.4.2.2L’examen passif du rachis cervical :

Avant toutes mobilisations passives, le MK doit tester le rachis cervical à la recherche d’une insuffisance vertébro-basilaire, par une mise en extension,rotation droite et inclinaison droite avec maintien de la position extrême pendant 1 minute. Si apparition de vertige ou de malaise, le test est positif et entraîne une contre indication aux mobilisations passives associant plusieurs mouvements.

Le MK étudie la sensation obtenue en fin de course dans chaque mouvement, normalement c’est une sensation élastique, en cas de pathologie en fin de course la sensation sera dure ou moins élastique (ex soit par butée osseuse ,soit par contracture musculaire…) et précèdera la douleur.

Comme au niveau lombaire l’ensemble des possibilités articulaires et l’importance de la douleur seront résumées graphiquement sur l’étoile de Maigne.

 

2.4.2.3 Test spécifique de localisation de la douleur :
On exerce une poussée de haut en bas sur la tête. Quand la tête est en flexion, on inspecte la partie antérieure du rachis. Quand la tête est en latéroflexion, on inspecte les uncus. En extension, on explore les articulations inter-apophysaires postérieures.

2.4.2.4 technique de convergence et de divergence (d’après Sohier) :
La convergence positive signe un état de coincement apopophysaire ou discale ou un coincement possible des franges synoviales.
La divergence positive signe un état de tension capsulaire ou musculaire.

La convergence du côté droit : extension combinée à une inclinaison droite s’accompagne d’une rotation controlatérale automatique, si positif = limitation d’amplitude et douleur du côté de l’inclinaison souvent accompagné d’un nodule en regard de l’articulation atteinte. Cet examen nécessite l’utilisation d’un ou deux doigts comme gabarit au niveau de l’étage examiné. On commence du côté sain = côté controlatéral du spasme nodulaire. L’ampleur des composantes de flexion latérale et d’extension varie en fonction du niveau interrogé : courte pour les étages supérieures et longue pour les étages inférieures.
La divergence : flexion, inclinaison controlatérale et rotation controlatérale 

2.5 Examen Palpatoire :
Cet examen s’étend de la région cervicale à la région céphalique et dorsale et scapulaire. Il s’effectue de la superficie à la profondeur.

2.5.1 La peau et les tissus sous-cutanés :

Ils sont le reflet de l’état des tissus sous-jacents soit directement, soit à distance avec les zones de projection réflexe. Les phénomènes douloureux se manifestent à la pression ou lors du pli cutané.

2.5.1.1 Au niveau céphalique
Au niveau du cuir chevelu on recherche principalement la mobilité de l’aponévrose épicrânienne et la douleur à la palpation car le pli cutané est difficile à réaliser .
Le long des lignes courbes occipitales on retrouve très souvent un infiltrat cellulalgique sur la ligne d’insertion des muscles postérieurs ainsi que des points douloureux.

5.1.2 Au niveau du visage
Points douloureux région sus orbitaire et temporale.
Le point sus orbitaire rapporté par Maigne correspond à une souffrance au niveau de C2 C3.

5.1.3 Au niveau cervical postérieur et scapulaire
En regard de C7 D1 (la bosse de bison) on peut retrouver un infiltrat cellulalgique, adhérent, souvent spontanément douloureux à la moindre mobilisation et au toucher ; manifeste la chronicité de la cervicalgie.

Au niveau supra-épineux, on trouve des infiltrats cellulalgique.
Infiltrat cutané trapèzo-deltoïdien qui peut s’étendre de la partie supérieure du scapulum jusqu’au V Deltoidien.

5.2 Muscles et tendons
La palpation se fait avec le bout des doigts, elle consiste à sentir les contractures, les nodules.
Les sièges les fréquemment retrouvés sont :-élévateur de la scapula +++
-trapèze supérieur
-supra-épineux
-Rhomboîde
-sterno-cleido-mastoîdien
-spinaux

5 .3 Palpation des os :
C1 est inexistante
C3 et C4 sont trop petites pour être palpées
Afin de différencier les épineuses de C7 et de T1 le MK met ses doigts sur les 2 épineuses et réalise une rotation de la tête, celle qui est mobile est C7
Pression sur les épineuses sagittale et latérale
Pression sur les transverses
Pression sur les articulaires postérieures

5.6 Examen musculaire :

C’est une évaluation subjective des muscles moteurs du rachis cervical. Le but de cette évaluation est de rechercher s’il existe un équilibre entre la force musculaire et l’utilisation liée aux diverses activités du sujet. Il s’agit d’une évaluation par résistance manuelle contre tout le manchon rachidien.

On regardera s’il existe des douleurs musculaires objectivées par la contraction contre résistance et venant corréler l’examen palpatoire :
L’angulaire : en extension rotation homolatérale et inclinaison homolatérale,
le trapèze  : extension, rotation controlatérale et inclinaison homolatérale,
les scalènes : flexion, rotation controlatérale et inclinaison homolatérale,
SCOM : : flexion, rotation controlatérale et inclinaison homolatérale,

On recherchera une hypoextensibilité musculaire au niveau des mêmes muscles plus les grands pectoraux, grand dentelé, biceps et triceps brachial.

5.7 Examen neurologique :

On fait une évaluation manuelle de la force musculaire pour apprécier une éventuelle perte de la force musculaire résultant d’une atteinte nerveuse.
C1 rotateurs cervicaux,
C2,C3,C 4 atteinte du trapèze,
C4 diaphragme,
C4 , C5 rhomboïde et angulaire
C5, C6 grand dentelé
C6 deltoïde biceps,
C7 triceps extension poignet et doigts.
C8 fléchisseurs des doigts et muscles du pouce,
T1 interosseux des doigts ABD du V.
5.8 Bilan fonctionnel :
Il permet d’objectiver l’incidence des problèmes cervicaux sur les AVQ

5.9 Profil psychologique :
Il faut noter l’influence psychologique sur certaines cervicalgies, ainsi certaines cervicalgies sont l’expression d’une grande anxiété entraînant une forte tension musculaire, génératrice de douleurs et de contractures, de stress supplémentaires formant ainsi un véritable cercle vicieux.

 

III) REEDUCATION

2 PHASES : 1 phase antalgique
1 phase rééducative

Objectifs à la Phase antalgique :
lutter contre la douleur aïgue ou secondairement installée
Protéger le rachis cervical des sollicitations anormales
Entretenir la fonction musculaire par du travail à distance.

Objectifs à la Phase rééducative :
Poursuivre le traitement antalgique
Obtenir une mobilité cervicale satisfaisante
Rétablir ou valoriser la musculature rachidienne
Réhabiliter la région cervicale dans l’ensemble du corps
Prévenir les récidives.

Principes :
Adapter les techniques en fonction du tableau clinique,
Respecter tout blocage dont l’origine est inconnue,
Ne commencer la phase mobilisatrice qu’après sédation des douleurs
Utiliser les prises qui mettent en confiance le sujet,
Eviter toutes manœuvres brutales.

3.1 Moyens en phase antalgique :

3.1.1 Repos et immobilisation :
Le repos est souvent indispensable, il peut être partiel dans les formes d’intensité moyenne (arrêt de l’activité déclanchante, repos au milieu de la journée) ou complet avec repos au lit dans les formes hyperalgiques.

L’immobilisation segmentaire du rachis cervical est réalisée par le port d’une orthèse (collier mousse, minerve…) dans la journée, qui évite toutes sollicitations intempestives du rachis cervical, permettant au patient une activité quotidienne quasi-normale. Il faut cependant noter
le risque de dépendance et d’anxiété, ce qui rend le sevrage délicat d’autant plus que la durée d’immobilisation à été longue.

3.1.2 La physiothérapie :
La chaleur est considérée comme un moyens antalgique très efficace (I .R, hot-pack) attention à bien localiser les infra rouges sur la région cervicale et non, sur le crâne (risque de céphalées). Mais aussi l’électrothérapie à basse fréquence, les ultrasons (surtout sur les insertions musculaires ou sur les corps charnus douloureux).

3.1.3 Le massage :
Il intéresse le rachis cervical mais aussi les régions dorsales et scapulaires.
Il commence en générale à distance du rachis cervical et gagne progressivement la région douloureuse (sujet angoissé) dans tous les cas le massage du visage et du cuir chevelu aide à la détente du patient. Alterner massage mobilisation et contractions isométriques.
L’installation confortable du patient doit être rigoureuse et dépend des objectifs du MK.

DD la tête sur la table, ou la tête en dehors de la table, reposant sur les genoux du MK.
Position qui permet : l’accès à tout le rachis cervical, à la mobilisation passive tout en surveillant les réactions du patient.
En DV : la tête dans le trou de la table.
Assis face à une table, la tête qui repose sur un coussin,
le DL, tête en dehors de la table qui repose sur les genoux du MK, permet d’associer massage et mobilisation et d’avoir accès à la région dorsale.
. On favorisera l’alternance massage et les contractions isométriques. Ne pas oublier le massage du visage et du cuir chevelu.

3.1.4 La balnéothérapie :
La balnéothérapie bien que moins fréquemment utilisée dans la rééducation de la cervicalgie se révèle comme élément relaxant appréciable.
Massage, mobilisations, tractions sont possibles dans l’eau.

3.1.5 Les tractions cervicales :
Elles peuvent être manuelles ou mécaniques.
Les tractions manuelles : soit par une prise occipito-mentonnière, soit par une prise
Bi-occipitale
Soit symétrique soit asymétrique ; la traction est réalisée sur le temps expiratoire et tenue 2 à 3 cycles respiratoire
Relâchement progressif comme la mise en tension.

Les tractions mécaniques : Elles sont réalisées avec des appareil très divers (poids-
Poulie, collier de Sayre, plan incliné…)

- L’intensité est variable en fonction de l’objectif recherché
De 3 à 6 Kg : mise en tension des muscles pour faciliter leur détente
6 à 9 Kg : effacement des courbures, mise en décharge des articulations unco-vertébrales.
9 à 12 Kg : augmentation du trou de conjugaison
- La durée de traction peut varier de 40 minutes à 3 heures (fonction réaction du sujet)
Le nombre des séances est de 6 à 10. Mais si les douleurs augmentent dés la première séance sans diminution aux suivantes ,il faut arrêter les tractions.

Indications des tractions : Dans les pathologies des articulaires postérieures
Dans les NCB
Dans des cervicalgies chez des sujets raides, très musclés

Principes des tractions : Sous prescription et surveillance médicale
Etre précédées d’un échauffement (massage, mobilisation)
. Progressives dans l’intensité et la durée, dans
la durée de l’installation et du relâchement
Elles se font dans l’axe de la portion de rachis
cervical à traiter.
En extension, on touche C1 C2,
En position neutre, C3 C4 C5
En flexion, on touche C6 C7.
Toute traction doit être suivie de contractions isométriques pour obtenir un éveil de la musculature cervicale avant de redresser le sujet.

3.1.6 Les levés de tension musculaire :
Le principe est d’obtenir une contraction musculaire statique maximale à partir d’une position mettant en tension le muscle douloureux puis d’obtenir un étirement musculaire. On réalise les levés de tension sur l’élévateur de la scapula, les scalènes, les SCOM, grand pectoral, grand dentelé.


3.1.7 Les contractions isométriques à distance :
Principes : il faut être infra douloureux,
Il faut tenir la contraction pendant 10 secondes,
Il faut répéter la contraction 3 à 5 fois.

Objectifs : Antalgiques par un effet décontracturant et de réharmonisation
Entretien musculaire
Eveil proprioceptif

3.2 Moyens en rééducative :

3.2.1 Récupération de la mobilité articulaire :

Essentiellement par des mobilisations passives dont le but est de lever les inhibitions qui s’étaient installées en période algique et de retrouver des mouvements fluides et harmonieux au niveau des différents étages cervicaux.
En effet, le cou comporte 2 étages fonctionnels dont la coordination doit être aussi bonne que possible :
L’étage supérieur occipito-atloïdo-axoidien. Les articulations occipito atloïdienne permettent les mouvements de flexion extension d’environ 15° (signe du oui ).
L’étage atloïdo-axoidien permet une rotation de 40° ( signe du non).
L’étage inférieur allant de C3 à T1. Les mouvements sont moins différenciés et sont ramenés à une somme de micromobilisation.

La mobilité est l’une des fonctions essentielles du cou, car elle est au service du regard. Au fil des années, certaines attitudes de travail ou certaines positions de relâchement dues à la fatigue ou au laisser-aller entraînent un défaut de la statique et une diminution de la mobilité dans certains secteurs et le plus souvent au niveau du rachis cervical supérieur entraînant alors une utilisation excessive du cou inférieur avec un maximum de contraintes dans la zone de C4 à C7 ce qui explique la précocité et la fréquence des phénomènes arthrosiques à ce niveau.

La rééducation vise à récupérer une bonne mobilité à chaque étages afin de répartir correctement les contraintes sur l‘ensemble du rachis cervical.

Principes des mobilisations passives :

-Indolores,
-Pratiquées d’abord dans les secteurs non douloureux avec possibilité d’aller à la limite des zones sensibles sans les dépasser.
-En alternance avec le massage.
-Ne pas essayer de gagner immédiatement en amplitude articulaires mais commencer par réharmoniser le rachis cervical.
-Mobiliser le cou, le scapulum et l’épaule
-On évite les mobilités globales de grandes amplitudes au niveau du cou et on favorise les mobilités localisées.
-Les mobilisations passives peuvent être associées à une traction manuelle et au temps expiratoire entraînant ainsi une meilleure détente du sujet.

3.2.1.1 Techniques de mobilisation passive globales :
3.2.1.2 Techniques de mobilisation passives étagées : dissociation du RCS et RCI

3.2.2 Récupération de la mobilité active

Il faut entretenir la mobilité articulaire récupérée passivement par du travail actif en utilisant la reprogrammation occulo-cervico-kinétique, et la reprogrammation cervico-scapulaire ainsi que la maîtrise des mouvements complexes.

3.2.2.1 Reprogrammation occulo cervico kinétique :

Ces exercices visent à affiner la liaison fonctionnelle entre la mobilité des globes oculaires et celle du cou. Ce volet de la rééducation associé au travail d’ajustement proprioceptif constitue pour la plupart des auteurs le temps essentiel de la rééducation du rachis cervical.
En progression, on va dissocier chacun des secteurs : d’abord le secteur occulaire, puis le secteur cervical puis dans un troisième temps le couplage des deux (pour replacer le couple œil cou dans une situation fonctionnelle).

3.2.2.2 Reprogrammation cervico-scapulaire

L’activité des membres supérieures est indissociable de celle du cou en raison de deux facteurs :
L’un anatomique par la présence d’une musculature cervico-scapulaire
L’autre fonctionnel car la surveillance visuelle de l’activité des mains n’est possible que par la présence du cou (le cou est au service du couple œil-main).

3.2.2.3 Maîtrise des mouvements complexes

Une autre caractéristique du rachis cervical est de maintenir le regard horizontal dans toutes les conditions d’ou l’importance de pouvoir dissocier activement les 2 étages cervicaux.
Au début les exercices seront réalisés grâce à des repères tactiles et ou visuelles puis sans repères.

3.2.3 Dominante musculaire :

La musculature cervicale doit assurer la stabilité et la mobilité du rachis cervical tout en sachant que l’intensité du travail demandé à cette musculature cervicale dans les activités quotidiennes aussi banales que lire et écrire demande un travail considérable. Il faut donc aussi travailler les muscles cervicaux en endurance.

Principes :

Ne plus être en période douloureuse.
Travailler en isométrique.
Ne pas réveiller la douleur lors du travail musculaire,
Tenir la contraction pendant 6 à 8 secondes.
Eviter toutes secousses musculaires en début et en fin de contraction.

Moyens :

- Travail analytique de tous les groupes musculaires du cou (extenseurs +++).
- Travail de la poutre composite du rachis cervical pour améliorer la stabilité. Ceci se fait par un auto grandissement associé à des résistances dans tous les plans ou des résistances aux membres supérieurs.
- Travail d’éveil et d’ajustement postural ou il faut placer en alerte la musculature cervicale.( faire marcher le patient avec un sac de sable sur la tête, lancer des ballons).

3.2.4 Hygiène de vie :

Eviter les positions extrêmes longtemps maintenues.
Eviter de pratiquer longtemps la lecture, l’écriture, le tricot, les longs trajets en voiture…
Utiliser les appuis-tête, et s’appuyer sur les coudes.
Ne pas dormir en décubitus ventral.
Au lit, utiliser un petit traversin cylindrique sous la nuque ou oreiller anatomique.
Se préserver du froid et de l’humidité.
Régler le bureau en hauteur pour éviter la flexion cervicale au travail.
Pratiquer des exercices d’entretien musculaire et articulaire du rachis cervical.

Conclusion :

Le MK atteint son objectif si tout en restaurant une fonction indolore et normale il aide le patient à se prendre en charge tant dans le domaine de la prévention que de l’entretien à domicile.

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