Cours de Kiné en ligne
 
 
Recueil de cours Kinésitherapie : RHUMATOLOGIE
 
Accueil des cours de Rhumatologie :

RHUMATOLOGIE - LOMBO SCIATIQUE

1 définition.
Conflit disco-radiculaire lié à l’hernie discale postéro-latérale et une inflammation radiculaire réversible. Il existe 3 stades de dégénérescence du disque :
Stade 1 le nucléus inhomogène et irrégulier occupe tout l’espace discale. = protrusion discale.
Stade 2 rupture complète de l’annulus qui refoule le ligament commun post sans le rompre. = hernie discale.
Stade 3 rupture du ligament longitudinal post par les fragments discaux = hernie discale exclue.

Si l’hernie est post directe c'est à dire lors d’un mécanisme de flexion du rachis lombaire elle appui sur la dure-mère et entraîne un syndrome dure-mèrien. Si l’hernie est postéro-latérale par flexion et rotation du rachis lombaire controlatéral du rachis lombaire, peut créer un syndrome dure-mèrien auquel peut s’ajouter un syndrome radiculaire si l’hernie est volumineuse et ou l’inflammation radiculaire réactionnelle est importante. La lombalgie aiguë avec raideur lombaire s’appelle un LOMBAGO est dut a un mouvement de flexion ou de flexion + rotation du rachis lombaire sans compression radiculaire. Soit le lumbago se complique d’une compression radiculaire par mouvement de flexion rotation du rachis lombaire on parle de lombo-sciatique c’est une souffrance lombaire plus une atteinte radiculaire systématisée d’un membre inférieur en général L5 ou S1 (= la sciatique ).
Elles sont de 2 sortes :
Les lombo-sciatiques simples
Les lombo-sciatiques paralysante c'est à dire les réflexes la sensibilité et les muscles sont touchée dans le territoire touché.
Ne pas confondre une sciatique paralysante et une hyperalgie.
En cas de hernie discale exclue la douleur lombaire disparaît et la compression de la racine par les fragments de hernie exclue peut entraîner une paralysie à bas bruit.

2 la clinique.
2.1 interrogatoire.
2.1.1 lombalgie.
Il s’agit d’une douleur lombaire de type protrusif suite a un effort de soulèvement de rachis lombaire de flexion ou flexion + rotation. La topographie de la douleur est lombaire basse en barre transversale médiane ou a prédominance latérale.
Les positions soulageant sont celles qui permettent le bâillement optimum du disque intervertébral. Les conditions déclenchant ou aggravantes sont la toux l’éternuement le mouchage la défécation. Et les flexion rotation ou la flexion du tronc qui est un équivalent de manœuvre LASEGUE (ejt passive).

2.1.2 les signes fonctionnels dure-mèriens.
Ils sont subjectifs sont l’impulsivité de la douleur a la toux mouchage éternuement défécation.
Cette douleur est lombo-inguinale et ne suit pas le dermatose de la racine atteinte.
La lombalgie avec raideur du rachis s’appelle un lombago et s’exprime sous forme d’un syndrome rachidien ou vertébral ;
Les signes dure-mèrien témoignent du blocage du LCR et de la pression de l’ hernie sur la dure-mère.

2.1.3 la douleur radiculaire.
Cette douleur d’un membre inférieur suit un trajet systématisé de topographie L5 ou S1 selon la racine comprimée.
Il peut s’agir d’une douleur ou de son équivalent sémiologique paresthésique de même valeur si sont trajet est systématisé. On demande au sujet de suivre le trajet de sa douleur avec son doigt le long de son membre inférieur

Le trajet de l5 commence au niveau lombaire face post de la fesse ou postéro-externe de la cuisse, creux poplité, face postéro-externe ou externe de jambe en avant de la malléole externe dos du pied face dorsale du gros orteil ou des 3 premiers orteils. Une douleur en bracelet ou en étau de la cheville a la même valeur sémiologique.
Trajet S1 commence au niveau lombaire face postérieur de fesse cuisse creux poplité, face post de jambe en arrière de la malléole externe bord externe du pied plante et face plantaire des derniers orteils. Ce trajet peut être remplacé par une sensation de froid dans le pied de même valeur sémiologique.
Le sujet peut faire un lumbago suivit quelques heures ou jours plus tard d’une sciatique ou faire une lombo-sciatique d’emblée.

2.2 l’examen clinique programmé en 4 syndromes.
2.2.1 le syndrome rachidien ou vertébral.
Est le lombago = douleur + raideur + attitude vicieuse.
En statique : debout s’il y arrive il se tient en baïonnette ou hanché est plutôt L5. peut se mettre en flexion de tronc dite cyphose lombaire est plutôt S1.

En dynamique : on essaye de bouger le rachis, on teste douleur et raideur du rachis dans les 3 plans.

2.2.2 syndrome dure-mèrien.

Objectif :
Repose sur la manœuvre de LASEGUE c'est à dire élévation jambes tendues passive sur un sujet en dd cette manœuvre mobilise le fourreau dural environ 3 cm. Chez le sujet porteur d’une hernie le fourreau est bloqué par l’hernie ainsi que la racine comprimée et cette manœuvre étire donc la racine atteinte et reproduit le trajet radiculaire systématisé du membre inférieur. La compression est plus nette dès que la douleur intervient dès le début de la manœuvre.

2.2.3 le syndrome radiculaire.
Le syndrome radiculaire objectif lors d’une sciatique non compliqué le syndrome radiculaire se résume au trajet douloureux systématisé d’un membre inférieur, montrable par le patient d’un doigt et objectivable par le thérapeute par la manœuvres.
A l’opposé la sciatique paralysante le trajet radiculaire systématisée du membre inférieur s’accompagne, d’un syndrome neurogène périphérique déficitaire et flasque. Ce syndrome touche les réflexes hypo ou aréflexie ostéo-tendineuse la sensibilité ( hypo ou anesthésie) et il touche la force (parésie en partiel ou paralysie pour un déficit total).

2.2.3.1 Les réflexes.
Sont deux les ROT rotuliens, correspond a l’étirement du quadriceps passe par surtout L3.
Réflexe achilléens, contraction du triceps sural, passe par la racine S1. dans une paralysant L5 le rotulien et achilléens normaux. Pour un S1 le rotulien est normal.

2.2.3.2 Sensibilité.
Ne pas confondre, le trajet douloureux radiculaire et virtuel du membre inférieur avec une zone d’hypo ou anesthésie qui est une surface de peau atteinte dans le territoire comprimé.
Pour la lombo-sciatique L5 la surface cutané hypo ou anesthésique est le dos du pied et la face dorsale du 3 premiers orteils ou individuellement.
Pour la S1 la surface cutané hypo ou anesthésique est la plante du pied et la face plantaire des derniers orteils.

2.2.3.3 Déficit moteur.
Parésie est un déficit moteur incomplet et paralysie est complet.
Pour L5 moyen fessier le biceps les fibulaires E1 LEO on les teste en course en interne en fléchissant le genou. Pour s1 grand fessier les IJ interne le triceps le TP LFO

n.b. : le caractère paralysant de la sciatique repose sur ce déficit réflexe sensitif et moteur de type périphérique c'est à dire flasque. Lorsque la sciatique s’accompagne de paralysie le pronostique est réservé.

2.2.4 Le syndrome local.
C’est la vérification du syndrome rachidien, l’examen se fait en décubitus ventral.
Peau cellulagie.
Contracture locale des para vertébraux.
Douleur des ligaments signe de la sonnette on appui a l’émergence de la racine à coté de l’épineuse déclenche la douleur.

3 examens complémentaires.
3.1 les examens biologiques.
NFS numération de la formule sanguine.
VS
CRP
Pour éliminer un processus inflammatoire (rhumatisme inflammatoire), infectieux, tumoral (VS augmentée).
3.2 l’imagerie.
3.2.1 première intention (radios standard)

c'est à dire un cliché lombo-pelvi-fémoral de face en charge = cliché de DE SEZE. Pour voir l’allure globale.
On fait aussi un profil global.
2 de face un sur L4 L5 et L5 S1
pour les scolioses, spondilo listésis (glissement du corps vertébral), tumeur osseuse lytique ou condensant.
Voir si pincement discal
Faire un ¾ droite et gauche pour voir une lyse isthmique qui confirme le spondilolysthésis.
Cliché dynamique en inclinaison latérale droite et gauche si pas trop douloureux, pour voir si persistance du bâillement latéral lors du penchement homo latéral c’est une absence de fermeture de l’espace intervertébral cause nucléus.
3.2.2 imagerie de seconde intention.
Pour sciatique paralysante ou persistante, l’intérêt est étiologique, médico-légal et topographique, bilan pré-opératoire éventuel.

sorte 1 : examens radio-biologique avec produit de contraste. Saccoradiculographie à l’amipaque injection de produit de contraste hydrosoluble par ponction lombaire dans l’espace rachidien en dessous du niveau osseux de L2. dessin du contour de la moelle et des racines montrant déviation compression voir amputation de racine. Ou la discographie qui est l’injection d’un produit de contraste dans un ou plusieurs disques, pour visualiser le volume et la topographie de l’hernie voir son caractère exclue en cas de fuite de produit, cette discographie peut être le premier temps du traitement par nucléolyse chimique.
Type 2 : scanner ou IRM.

 

Un traitement chirurgicale ne peut s’envisager que si il existe une concordance de topographie et de gravité entre la clinique et ses examens complémentaires.

3.2.3 examen fonctionnel de seconde intention.
EMG. = bilan électrologique = 3 atouts la chronaxymétrie. EMG de détection a l’aiguille et mesure des vitesse de conduction nerveuse motrice et sensitif.
La chronaxymétrie musculaire (mesure du seuil d’excitabilité musculaire) consiste à stimuler le muscle en trans-cutané avec des électrodes de surface avec un courant de 300 ms et intensité croissante de quelques ma, la rhéobase obtenue est l’intensité nécessaire pour obtenir une contraction seuil, l’appareil double l’intensité pour la même stimulation en augmentant la durée de stimulation en partant de 0.1 milli-seconde. Le muscle normal se contracte a nouveau pour une durée <= 1 milliseconde cette durée est la chronaxie musculaire. La chronaxie devient pathologique au delà d’1 milli seconde, si est comprise entre 1 et 10 elle témoigne d’une dénervation aiguë récente évolutive partielle. Si dépasse 10 la dénervation est aiguë récente évolutive et totale. La chronaxymétrie permet donc de savoir si existe une dénervation périphérique de type axonale et de suivre son évolution jusqu'à sa normalisation dans les dénervations sévère peut mettre jusqu’à un ou deux ans pour se normaliser, elle a un intérêt pronostique puisque le muscle peut être éventuellement réinnervé tant que la chronaxie n’est pas revenue à la normale.
EMG de détection à l’aiguille, elle est piqué au sein du muscle et on enregistre l’activité électrique lors d’une contraction isométrique contre résistance maximale. Au repos il n’existe pas d’activité musculaire enregistrable toute activité de repos est le signe de dénervation périphérique axonale sous forme de petits potentiel lent de dénervation ou de fribrilation. Lors de la contraction volontaire maximale le muscle normal offre un tracé riche en unité motrice dans l’espace est dit interférentiel , en cas de dénervation périphérique axonal, le tracé est diminué de richesse de type intermédiaire voir élémentaire, voir même muet. La réinnervation si elle existe, consiste a recoloniser les unités motrices dénervées voisines, ceci se traduit sur le tracé par des potentiels polyphasiques qui se maturent progressivement en potentiel crocheté pour devenir des grands potentiels sains d’unité motrices géantes en fin de réinnervation. Si la dénervation est importante les unités motrices rescapées sont peu nombreuses et battent a fréquence plus élevé on parle d’accélération de fréquence ou temporelle.

La vitesse de mesure de conduction nerveuse motrice et sensitive.
Explore l’intégrité des gaines de myéline des troncs nerveux ou nerfs, les vitesses de conduction sont normales dans les atteintes radiculaire.

4 les étiologies des lombalgies et des lombo-sciatiques.

les étiologies discalesr
. hernie discale
. insuffisance discale, peut relever soit de la lombodiscarthrose. Avec dégénérescence du disque soit insuffisance discale iatrogène c'est à dire ablation du disque chirurgicale dans une sciatique paralysante ou nucléolyse chimique ces 2 interventions ont le même but décomprimer la racine, ont le même inconvénient car transforme un protusif par un insuffisant discal

douleur d’insuffisance discale est due mise en tension des petits ligaments post du segment intervertébral mobile de JUNGANS de plus il sont richements innervés pas le disque, le disque pert de l’épaisseur et ses qualités mécaniques ce qui modifie le rapport entre les vertèbres adjacentes et met en tension les petits ligaments entre les arcs postérieurs adjacents. Cliniquement c’est une douleur survenant au maintient d’une position prolongé après un intervalle libre, elle peut survenir au changement de position après une position prolongée, certains patients peuvent sentir des décharges sur fond douloureux après position prolongée.

les étiologies non discales.
Le syndrome de BAASTRUP. Donne des lombalgies mécanique par contact douloureux inter épineux rachis en extension.
Arthrose des articulaires postérieurs. Peut y avoir irritation des racines par ostéophytes.
Le canal lombaire étroit congénital et le secondairement rétrécit par l’arthrose. Peut donner des lombalgies mécaniques lorsque le rachis lombaire est en extension ce sont des douleur a la position debout ou passage de la position assise a debout lors des premiers pas. Si est très étroit peut comprimer les racines et la moelle donnant une sciatique d’une ou plusieurs sciatique et une claudication intermittente de la moelle.
Le spondylolystésis le plus fréquent est un glissement antérieur l’étage le plus fréquent L5 sur S1 et L4 L5 se voit sur le cliché de profil stade 1 moins d’1/3 le 2 2/3 le 3 est a la limite de bord antérieur de l’inférieur, après c’est la ptose de la vertèbre, il y a rupture d’un ou des 2 isthmes sur le cliché de ¾. L’évolution est préoccupante peut donner des lombalgies ou des lombo-sciatiques
Cancer des os : savoir si est primitif ou secondaire est soit ivoire ou lysée avec une lombalgie sciatique rebelle douloureuse la nuit avec une altération générale les 3A. faut penser au cancer savoir si est primitif ( chercher des métastase ailleurs) ou secondaire ( rechercher les métastase à l’origine ailleurs)
Si est un cancer primitif : le myélome ou kahler, ou métastase osseuse d’un cancer primitif ostéophile qui font des métastases osseuse (sein rein thyroïde prostate testicule poumon pancréas

Les anomalies transitionnelles par une sacralisation de L5 ou une lombalisation de s1
La scoliose
Les spondilodicites infection : brucellose, tuberculose osseuse ou mal de POTT
Inflammations du rachis la PSR ce sont les spondilodicytes.
Lombalgie ou sciatique secondaire a la coxarthrose ou arthrodèse de hanche.

5. traitement.

5.1. les urgences.
Les lombo-sciatique paralysantes. C’est a dire avec syndrome neurogène périphérique déficitaire dans le territoire de la racine atteinte. Exemple le syndrome de la queue de cheval, en effet tout processus compressif de la queue de cheval c'est à dire en dessous du niveau osseux L2, entraîne une lombo-sciatique pluri-radiculaire ou bilatérale avec troubles vésico-sphinctériens de type périphérique c'est à dire rétentionnel. Intervention libératrice à 6 heure.
La hernie discale exclue est aussi discrète.

5.2. Le traitement habituel.
Se décompose en 3 semaines.

5.2.1. La première semaine.
Repos est le plus difficile mais le plus payant, antalgiques per os, ains, infiltration de corticoïdes dans le premier trou sacré.
Bilan : ce qui reste des 4 syndromes et les signes neurogènes périphérique.

5.2.2. la seconde semaine.
Soit n’a plus de sciatique, juste un syndrome rachidien résiduel (Lasège), on commence la rééducation. Si la sciatique persiste petits signes de paralysie peuvent apparaître, on maintient le repos les antalgique ains en injectables on fait une infiltration de corticoïdes voir même une infiltration péridurale de LUCHERINI ( on met autour de la dure mère).
On refait le bilan, rechercher le LASEGE et les signes de paralysie. Si oui :
Chirurgie : soit nucléolyse chimique ou cure chirurgicale classique. Cette chirurgie transforme l’hernie en insuffisance discale iatrogène, donc rééducation post-opératoire préventive et de type insuffisance discale.

N. b. : en post opératoire la paralysie doit se stabiliser ou s’améliorer le Lasège doit disparaître. Peut persister une lombalgie résiduelle, de plus il y a remaniement fibreux post opératoire

- -
- -
- -
 
 
2002 - 2017 © KineWeb.net : Aide Mémoire Cours de kinésithérapie | Annonces Kinés | Cabinet Medical | Bonjour chez vous !