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SANTE PUBLIQUE - LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

A. Définitions :

L’étymologie du terme "nosocomial": vient du grec "nosokoméone", qui signifie "hôpital".

Pour le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France dans le document "100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales", la définition des infections nosocomiales est la suivante :
"Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toutes les infections. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour séparer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale.

Toutefois, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Pour les infections de plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention, ou s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant, dans l'année qui suit l'intervention."

La majorité des infections nosocomiales peut être identifiée à un défaut résultant d'une erreur humaine sur une chaîne de travail.

B. Les infections nosocomiales, problème de santé publique

1. Epidémiologie :
a) La prévalence :
La prévalence des infections nosocomiales dans les hôpitaux français est estimée entre 7 et 10 % (nombre d'infections nosocomiales rapporté au nombre de patients hospitalisés). Elle peut atteindre 30 % dans les unités de Réanimation. 40 à 50 % des états septiques graves hospitaliers sont d'origine nosocomiale.

La prévalence des patients infectés nosocomiaux est estimée entre 6,7 et 9 % (nombre de patients infectés rapporté au nombre de patients hospitalisés.

b) L’incidence :
L’incidence des infections nosocomiales dans les hôpitaux français est estimée entre 4 et 9,5 % soit environ 500 000 nouvelles infections nosocomiales par an.

c) La mortalité :
La mortalité liée à ces infections nosocomiales est estimée à plus de 10 000 décès par an.

2. Part évitable :
75 % de ces infections pourraient être évitées en observant les principes élémentaires d'hygiène.

3. Coût :
La survenue d’infections nosocomiales durant l’hospitalisation est responsable, en moyenne, de l’allongement des durées de séjour de 3 à 7 jours. Elles entraînent un surcoût de 5 000 à 10 000 francs par malade soit 2 à 5 milliards de francs par an ce qui correspond à 2 % des dépenses hospitalières.
Elles sont également responsables d’un coût social (maison de rééducation ou de repos, traitements...) et le coût humain et familial (non-reprise du travail, perte d'emploi, déplacements, retentissement psychologique...) non négligeables.

4. La survenue des infections nosocomiales est variable suivant :
a) Selon l'activité des services :
En Réanimation : 30 à 50 %
En Chirurgie : 2 à 20 %
En Médecine : 4 à 10 %
En Pédiatrie : 2 à 6 %

b) Selon le site :
Infections urinaires : 30 à 50 %
Infections pulmonaires : 15 à 25 %
Infections des sites opératoires : 10 à 25 %
Infections sur cathéter : 5 %
Septicémies (hors cathéter): 4 à 10 %
Autres : 10 à 20 %

(infections cutanées, ostéo-articulaires, ophtalmologiques, ORL, endocardites, méningites, toxi-infections alimentaires...)

c) Selon les germes :
Bacilles Gram Négatif : 53 %
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Cocci Gram Positif : 33 %
Staphylococus aureus
Staphylococus epidermidis
Autres : 14 %
Levures
Anaérobies
Mycobactéries (Tuberculose)
Parasites
Virus

C. Les critères diagnostiques

Les établissements hospitaliers doivent utiliser, pour la surveillance de routine, des définitions standardisées des infections nosocomiales avec des critères correspondant à chacune des localisations sous surveillance. Les définitions recommandées sont celles qui ont été publiées en juin 1988 par le Center for Disease Control (Atlanta, Georgia, USA). Il existe des définitions simplifiées permettant de catégoriser environ 80 % des infections nosocomiales, et pouvant donc être utiles dans le travail quotidien des personnels impliqués dans la surveillance.

1. L’infection superficielle de plaie opératoire :
Présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés) au niveau d'incision chirurgicale ou entre l'aponévrose et la peau, même en l'absence d'isolement d'un germe.
2. L’infection profonde de plaie opératoire :
Présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés) : en provenance d'un drain placé sous l'aponévrose, découverte par méthode invasive ou non (y compris la réintervention) sur le site anatomique de l'intervention, découverte sur un site différent, à condition que l'infection soit considérée comme liée à cette intervention (par exemple : endocardite après chirurgie cardio-vasculaire, abcès sous-phrénique après intervention abdominale).

3. L’infection urinaire :
a) Bactériurie asymptômatique :
Une uroculture quantitative positive (> 105 micro-organismes / ml), si le patient a été sondé (sondage vésical à demeure) pendant la semaine précédant le prélévement, en l'absence de sondage, 2 urocultures quantitatives consécutives positives (> 105 micro-organismes / ml) au(x) même(s) germe(s) sans qu'il y ait plus de 2 germes isolés.

b) Bactériurie symptômatique :
Présence de signes cliniques (fièvre (> 38°) sans autre localisation infectieuse et / ou envie impérieuse et / ou dysurie et / ou pollakiurie et / ou tension sus-pubienne) et une uroculture positive (> 105 micro-organismes / ml) sans qu'il y ait plus de 2 espèces microbiennes isolées, ou une uroculture positive (> 103 micro-organismes / ml) avec leucocyturie (> 104 / ml).

4. Bactériémie / Septicémie primaire :
Présence dans le sang lors de la pratique d’hémocultures de au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique (avec ou sans signe clinique).

5. L’infection respiratoire basse (pneumonie) :
Le diagnostic est le plus souvent réalisé lors d’examens radiologiques (radiographie thoracique ou scanner) par la présence d'une ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives associées à l’identification d'un germe isolé dans l'expectoration, la ponction transtrachéale, le lavage broncho-alvéolaire, le prélèvement par la brosse télescopique protégée ou d'un prélèvement trachéal distal par cathéter protégé, la ponction d'un abcès pulmonaire ou de plèvre ou d’une sérologie si le taux des anticorps est considéré comme significatif par le laboratoire (ex : Legionella).

6. L’infection sur cathéter :
a) Contamination du cathéter :
Culture positive de l'extrémité du cathéter en l'absence de signes locaux ou généraux d'infection.

b) Colonisation du cathéter :
Présence d'une culture positive de l'extrémité du cathéter en quantité "significative" en l'absence de signes généraux d'infection attribuables au cathéter. La colonisation peut provenir d'un foyer à distance au même germe que celui isolé du cathéter.

c) L’infection "clinique" sur cathéter :
Présence d'une culture positive de l'extrémité du cathéter en présence de signes généraux ou locaux d'infection, avec régression au moins partielle des symptômes lors de l'ablation du cathéter.

d) L’infection "bactériémique" sur cathéter :
Présence d'une culture positive de l'extrémité du cathéter associé à une bactériémie secondaire due au même germe que celui isolé du cathéter, en l'absence d'autre foyer infectieux au même germe.

D. La chaîne de transmission

Elle comporte 3 maillons :

1. Les agents infectieux :
La flore hospitalière est composée des flores des malades (ou porteurs en incubation, ou convalescents) et du personnel soignant. On retrouve des germes de l'environnement existant naturellement sur les sols, les surfaces, le matériel (fibroscopes, appareils de ventilation, aérosols ...), l'eau (légionnellose), l'air (aspergillose).

Les agents infectieux strictement pathogènes : ils sont responsables d'infections contagieuses. Leur réservoir est constitué par les patients infectés (tuberculose, varicelle, infections à méningocoque, salmonelle, ...).

a) Les agents commensaux de l'homme :
La flore commensale est celle existant "naturellement" chez tous les individus. Elle est essentiellement composée de bactéries responsables d'infections opportunistes, communautaires ou nosocomiales, non contagieuses mais transmissibles, notamment par les mains et le matériel (staphylocoque, pyocyanique ...). Cette flore est soumise à une certaine variabilité selon le lieu, la profession, l’âge, le sexe, l’hospitalisation (colonisation importante par des bactéries sélectionnées par des antibiotiques).

b) Les agents saprophytes : l
L réservoir de ces germes est le milieu extérieur. Il s'agit principalement de bactéries et de champignons responsables d'infections opportunistes presque uniquement nosocomiales. Ces agents sont non contagieux mais transmissibles par les mains et le matériel (Aspergillus...).

bactéries : Staphylococcus aureus, Escherichia coli et autres entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faecalis (D).
champignons : Candida albicans principalement, Aspergillus.
virus : (épidémies à Virus Respiratoire Syncitial ou à Rotavirus en Pédiatrie).

2. Le mode de transmission :
La transmission de l'un de ces agents d'un individu à un autre peut s’effectuer selon 2 modes :

a) Transmission manuportée :
(la plus fréquente: responsable de 80 % des infections nosocomiales). Une enquête hospitalière (1990) a révélé la présence de germes potentiellement pathogènes sur les mains de 31 % des médecins et 17 % des infirmières.

b) Transmission aéroportée :
(1 gramme de poussière contient 1,5 millions de bactéries, et il faut à chacune d'entre elles 20 à 30 minutes pour se multiplier). (exemple : climatisation et épidémie de légionellose).

3. Les hôtes réceptifs :
Les capacités de défense de l'hôte réceptif vis-à-vis de l'agent pathogène doivent être diminuées. On distingue 2 types de réceptivité, potentialisée par la fragilité du patient hospitalisé (diminution de la résistance à l'infection) :

a) La réceptivité générale :
L’âge (nouveaux-nés, personnes âgées), les personnes porteuses de prothèses ou d'implants, les patients atteints de pathologies chroniques (cancers, diabète, insuffisance rénale, hépatique, respiratoire, incontinence urinaire, coma, immunodépression ...), les patients prenant des traitements particuliers (antibiothérapie, radiothérapie, chimiothérapie …), présence de lésions cutanées étendues (polytraumatisés, brûlés, grabataires atteints d'escarres ...), présence d’une dénutrition, ou au contraire d’obésité (qui favorise surtout les infections post-opératoires).

b) La réceptivité locale :
Elle concerne les portes d'entrée "naturelles" ou celles créées lors d'actes invasifs : voie respiratoire (intubation, aspiration trachéo-bronchique, trachéotomie, fibroscopie...), voie cutanéo-muqueuse (écorchures, plaies opératoires, drains...), voie génito-urinaire (sondage vésical) , voie entérale (toxi-infection alimentaire, chirurgie, fibroscopie, médicaments...), voie parentérale (ponctions, injections ou cathétérisme vasculaire), autres (ponction lombaire, d'ascite, pleurale...)

E. Les facteurs de risque :

Interventions chirurgicales et manoeuvres instrumentales,
Moindre résistance des malades,
Milieu hospitalier : encombrement des services, promiscuité, environnement chaud et humide, accumulation de matières organiques, de déchets biomédicaux ...,
Méconnaissance des infections nosocomiales par le personnel hospitalier
Insuffisances dans l'organisation : conceptions architecturales inadaptées, désinfection insuffisante des locaux, stérilisation inefficace du matériel, antisepsie insuffisante et hygiène des mains défectueuse, mauvais isolement des patients infectés ou à risque …,
Problème de la résistance aux antibiotiques.

F. La lutte contre les infections Nosocomiales

Depuis 1988 (décret n° 88-657du 6 mai 1998), la lutte contre les infections Nosocomiales est confiée, dans les hôpitaux, aux Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN).

1. Justifications de la lutte contre les infections Nosocomiales :
Obligation morale de diminuer la morbidité et la mortalité chez les patients hospitalisés,
Emergence de nouvelles problématiques infectieuses (résistance aux antibiotiques ...),
Prévention et contrôle des situations épidémiques,
Diminution des coûts initialement liés à : une antibiothérapie parfois inadaptée, voire injustifiée, la réutilisation du matériel, la prolongation de la durée de séjour, les soins et les traitements nécessités par la survenue d'une infection nosocomiale,
Contribution à la qualité des soins,
Démarche d'accréditation des établissements de soins.

Pour information :

Définitions données sous la référence de l'AFNOR (Association Française de Normalisation) ou de la SFHH (Société Française d'Hygiène Hospitalière) :

Antisepsie : "Opération au résultat momentané, permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus en fonction des objectifs fixés". "Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l'opération".

Détersion : "Enlever les souillures, les salissures d'une surface en les dissolvant, par modification de leurs propriétés d'étalement, de mouillage".

Désinfection : terme générique désignant toute action à visée antimicrobienne, quel que soit le niveau de résultat, utilisant un produit pouvant justifier in vitro des propriétés autorisant à le qualifier de désinfectant ou d'antiseptique.

Fongicide : se dit d'un produit capable de tuer des champignons.

Nettoyage : opération physico-chimique visant à éliminer les matières organiques ou minérales des surfaces et des objets. Un nettoyage est obligatoirement associé à toute opération de désinfection ou de stérilisation.

Sporicide : se dit d'un désinfectant ou d'un antiseptique capable de tuer les spores bactériennes.

Stérilisation : "Procédé qui consiste à détruire tous les micro-organismes vivants ou revivifiables : bactéries et leurs spores, virus, parasites et leurs formes kystiques, levures, champignons, dans un espace incontaminable".

Stérilité : "Etat (conséquent à la stérilisation), dans lequel la survie d'un micro-organisme est hautement improbable". "Cet état cesse dès l'ouverture de l'emballage protecteur".

Virucide : propriété d'inactiver les virus dans des conditions d'emploi définies.

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