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Recueil de cours Kinésitherapie : SANTÉ PUBLIQUE
 
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LA SANTÉ PUBLIQUE

1 - Introduction

La Santé Publique est en Médecine une discipline à part entière. Le concept de Santé Publique est ancien mais la valorisation de cette discipline est récente. Son domaine d'action est l'amélioration permanente de la santé de la population et par conséquent celle de l’individu. Elle est au collectif ce que la médecine est à l’individu. Elle intègre le concept de santé à la société en donnant une dimension nouvelle qui ne se limite pas à la somme des santés individuelles mais en intégrant également la santé dans le domaine économique et social.

Ce qui caractérise la santé, ce n’est pas l’absence de maladie mais un état d’équilibre impliquant une relation de l’individu avec son milieu. Pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la santé est “ un état de bien être physique, mental et social ”.

La Santé Publique tient sa spécificité du fait qu’elle est “ méthode ” et “ état d’esprit ”.

- “ Méthode ” en utilisant des sciences diverses : la médecine, les sciences de l’information et de l’éducation, les sciences économiques, les sciences sociales, l’épidémiologie. Elle permet d’avoir une connaissance plus précise de la maladie et donc d’avoir une meilleure approche pour des actions préventives et curatives.

- “ Etat d’esprit ” en ayant une vision prospective des problèmes de santé dans la société. Cette attitude requiert la prise en compte globale des facteurs structurels médico-sanitaires et environnementaux. Elle débouche obligatoirement sur des choix donc sur une planification des actions et sur l’évaluation de ces actions.

2 - La démarche de Santé Publique

Les objectifs de la Santé Publique sont multiples. Il s’agit d’améliorer, de préserver, de restaurer et de promouvoir l’état de santé des populations.

On peut décomposer la démarche en Santé Publique en 2 temps :

Le 1er temps de la démarche en Santé Publique est une phase de diagnostic. Elle étudie les caractéristiques et les besoins de la population grâce à des indicateurs socio-démographiques (personnes âgées, enfants de moins de 1 an, migrants, ...), géographiques (population d’une région, réfugiés dans un camp, ...), médicaux (femmes enceintes, ...), épidémiologiques (prévalence, incidence, mortalité, facteurs de risque). C’est une approche multidisciplinaire qui fait intervenir des experts (médecins, sociologues, démographes, géographes, ...). Cette expertise doit déboucher sur des décisions par rapport aux problèmes de santé mis en évidence.

Le 2ème temps de la démarche en Santé Publique est une phase active. C’est une phase d’intervention où des actions de santé vont être organisées planifiées et évaluées pour résoudre les problèmes de santé mis en évidence lors de la phase de diagnostic.
Exemple du Syndrome d’Immuno Déficience Acquis (SIDA) par le CDC d’Atlanta aux Etats-Unis :

1) Phase de diagnostic :

Le problème : Augmentation anormale de la consommation d’un médicament antibiotique utilisé uniquement dans le traitement d’une parasitose pulmonaire,
Population touchée : Homme de New-York,
Symptômes : Pneumopathie et immunodéficience,
Etudes épidémiologiques : facteur de risque et mode contamination : homosexuels,
Etudes biologiques : découverte d’un rétrovirus : le VIH,
Etudes épidémiologiques :
- incidence, prévalence, mortalité, morbidité,
- facteur de risque: hommosexuels, hémophiles, toxicomanes,
- mode contamination : sexuel, sang, transplacentaire.

2 ) Phase d’intervention :

- Campagnes d’information des modes de contamination,
- Campagnes d’éducation : utilisation de préservatifs,
- Lutte contre la toxicomanie, produits de substitution (méthadone), distribution gratuite de seringue à usage unique,
- Dépistage du sang avant transfusion et lors des dons de sang, chauffage des produits sanguins pour les hémophiles,
- Dépistages gratuits et anonymes,
- Développement de la recherche contre le SIDA, développement de thérapies,
- Prise en charge médicale et sociale des patients atteints du SIDA.

3 - L’organisation de la Santé Publique en France

- Les principes :

Toute politique de Santé Publique doit reposer sur trois principes essentiels :

- Réduire au plus bas niveau possible les risques sanitaires,

- Garantir la meilleure qualité possible des soins, en terme d’efficacité médicale évaluée et validée,

- Assurer la plus grande égalité possible vis à vis de la santé.

Cela nécessite la mise en place d’un dispositif cohérent articulé autour des grandes fonctions de Santé Publique et permettant à chacun des acteurs de bien préciser et assumer ses missions.
- Les missions :

Elles correspondent aux six grandes fonctions de la Santé Publique qui peuvent être définies par :

- Recommander,
- Expertiser,
- Surveiller,
- Contrôler,
- Evaluer,
- Communiquer.

1) Les recommandations : “ la fonction conseil ”

C’est le rôle dévolu au Haut Comité de la Santé Publique (HCSP). Il a été mis en place en 1991. Sa mission principale est d’inventorier, d’évaluer et de faire des recommandations au Ministre, auquel il est directement rattaché, en tenant compte des orientations suivantes :

- Rechercher systématiquement la réduction des inégalités en santé,
- Améliorer la cohérence entre soins, recherche et formation,
- Engager une réflexion sur les outils (recherche, formation, équipement, recueil des informations, organisation et gestion, régulation...) nécessaires à une politique de santé,
- Proposer des objectifs quantifiés et comparatifs,
- Intégrer la santé dans la démarche d’évaluation des politiques publiques.

Le HCSP assure un suivi et une évaluation de la politique de santé en remettant chaque année un rapport au Ministre sur l’état de santé des français. Ce rapport est rendu public.

2) L’expertise : “ la fonction vigie ”

Il s’agit d’utiliser les connaissances scientifiques pour aider à la prise de décision ou à l’élaboration des normes et des règlements :

- Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF). Il exerce ce rôle pour la nutrition, les risques lié à la pollution notamment industrielle et à la qualité des eaux de baignade.

- Le Comité de Sécurité Transfusionnelle (CST). Il a pour objectif de diminuer au maximum possible le risque transfusionnel. Cette préoccupation s’exerce à tous les stades, depuis la collecte jusqu’à la perfusion de produits sanguins.

- Le Comité de Transparence pour les greffes et transplantations. Il a les mêmes objectifs concernant les greffes et transplantations que le CST pour le sang.

- L’Institut Nationale de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM). Il exerce aussi par certaine de ses attributions, ce rôle d’expertise.

- Les laboratoires et Centres de Référence [notamment pour toute une série de pathologies infectieuses (exemple : Centre de Référence des salmonelloses)], l’Institut Pasteur, les Observatoires régionaux de la Santé, les Centres anti-poisons, les centres de Toxicovigilance constituent autant d’exemples d’experts sur le terrain.

3) La surveillance : “ la fonction veille ”

La loi du 1er Juillet 1998 a renforcé la fonction de veille sanitaire dans notre pays. Il a été créé :

- Le Comité National de Sécurité Sanitaire. Il est chargé d'analyser les évènements susceptibles d'affecter la santé de la population et de confronter toutes les informations disponibles. Ce Comité assure également la coordination entre l'Institut de Veille Sanitaire et les agences françaises de sécurité sanitaire des produits de santé et des aliments.

- L'Institut de Veille Sanitaire (IVS). Cet institut est doté d'un conseil d'administration et d'un conseil scientifique.

Ses missions sont multiples :

- Effectuer la surveillance et l'observation permanente de l'état de santé de la population,
- Participer au recueil et au traitement des données sur l'état de santé à des fins épidémiologiques,
- Rassembler, analyser et actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions,
- Détecter tout événement modifiant ou susceptible d'altérer l'état de santé de la population,
- Alerter les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique,
- Mener à bien toute action nécessaire pour identifier les causes d'une modification de l'état de santé de la population,
- Recueillir les déclarations des maladies à déclaration obligatoire. Il s’agit de maladies (27) (exemples : la thyphoïde, la rougeole, le choléra, la peste, la fièvre jaune, ...) qui nécessitent une intervention urgente, locale, nationale ou internationale
- Recueillir les informations sur les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique ( exemple : la grippe).

Il a ainsi :

- Une mission de surveillance épidémiologique globale : l'état, les établissements de santé, les observatoires régionaux de santé, les organismes de sécurité sociale, les services universitaires lui transmettent les informations nécessaires à l'exercice de ses missions.

- Une mission d'enregistrement puisqu'il regroupe la surveillance des grandes pathologies : Registre des Cancers, Registre des Maladies Cardio-Vasculaires, Registre des Malformations, ...

- Une mission d’intervention : il doit développer une capacité d’appui technique et scientifique destinée à répondre à la demande des professionnels et des organismes chargés de mettre en œuvre des actions de santé publique sur le terrain.

Placé sous l'autorité directe du secrétaire d'Etat et doit intervenir rapidement, efficacement et de manière coordonnée devant toute apparition d'un risque pour la santé. Pour arriver à ces différentes actions, l'IVS peut élaborer des coopérations avec toutes les structures nationales de Santé Publique.

4) Le contrôle : “ la fonction contrôle ”

Il s’agit de la vérification de l’application des pratiques, des normes et des règlements sanitaires. 4 organismes sont concernés :

- L’Etablissement Français du Sang. Il veille à la satisfaction des besoins en matière de produits sanguins labiles et à l'adaptation de l'activité transfusionnelle, aux évolutions médicales scientifiques et technologiques.

- Le Service Central de Protection contre les Rayonnements Ionisants (SCPRI). Il contrôle les pollutions induites par les rayonnements ionisants dans l’eau, l’air, le sol et les aliments.

- L'Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de santé. Il s'agit d'un nouvel établissement public, qui participe à la loi et aux règlements relatifs à l'importation, aux essais, à la fabrication, à la distribution, aux conditionnements, à l'exploitation, à la publicité des médicaments et de tous les produits utilisés, destinés à l'application humaine médicale (bio-matériaux, produits sanguins labiles, organes, tissus…).

- L'Agence Française de Sécurité Sanitaire des aliments. Elle a pour mission de contribuer à assurer la sécurité sanitaire dans le domaine de l'alimentation depuis la production des matières premières jusqu'à la distribution au consommateur final.

5) La recherche et l’évaluation : “ la fonction étude ”

Il s’agit de vérifier l’adéquation des mesures prises par rapport aux objectifs fixés antérieurement (en terme de structure, procédures ou résultats).

- Ce rôle est principalement dévolu à l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Elle a été constituée à partir de l’Agence Nationale pour le développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM) en application du plan Juppé-Barrot. Elle a pour mission d’évaluer les stratégies médicales appliquées aux techniques médicales (laser, hypothermie prostatique, ostéo-densitométrie, ...) ou aux pratiques professionnelles comme les greffes de moelle. Elle permet ainsi d’étayer la réflexion du Comité National pour l’Evaluation Médicale (CNEM). L’élargissement de ses missions à l’accréditation, voulue par le plan Juppé-Barrot, en fait une véritable structure d’expertise.

L’ANAES a élaboré le référentiel qui permettra aux experts de réaliser l’accréditation des établissements de santé publics et privés (Février 1999). Cette accréditation doit être réalisée dans les 5 ans qui suivent l’apparition des ordonnances d’Avril 96.

- Le Centre National de l’Equipement Hospitalier (CNEH). Il exerce cette mission dans le domaine de l’équipement hospitalier et de l’informatisation des établissements.

- L’Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP). Elle contribue, par certaines de ses activités, à la recherche et à l’évaluation, notamment en matière de médicalisation des systèmes d’information (groupe IMAGE).

- La recherche, dans le domaine de la santé, est essentiellement assurée par l’Institut Nationale de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM).

- L’Agence Nationale de Recherche contre le SIDA (ANRS). Elle a été créée pour coordonner la recherche vis à vis de cette affectation.

6) La formation et l’éducation : “ la fonction communication ”

Deux institutions ont vocation à assurer ce type de fonction :

- L’Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP), localisée à Rennes, et dont l’objectif principal est la formation des cadres de santé.

- Le Comité Français d’Education pour la Santé (CFES). Il assure les missions d’éducation pour la santé, en collaboration étroite avec son réseau de Comités régionaux (les CRES) et de Comités Départementaux (les CDES), parfois associés entre eux sous la forme des Directions Inter Régionales d’Education pour la Santé (DIREPS).

Ce découpage de la Santé Publique et la répartition des institutions selon six grandes fonctions est en partie arbitraire, certaines institutions relevant de plusieurs fonctions à la fois. Ce découpage permet toutefois de montrer la richesse d’un dispositif dont la restructuration récente a permis d’accroître la cohérence. Celle-ci peut toujours être mise en défaut par les évolutions de la morbidité, des techniques et des procédures de prise en charge. Il est donc essentiel que le système de Santé Publique soit souple et adaptable afin de “ coller ” au mieux aux évolutions des techniques et de la société.

 


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