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SANTE PUBLIQUE - SYSTEMES DE SOINS HOSPITALIERS ET AMBULATOIRES

LES PROFESSIONS MEDICALES ET PARAMEDICALES

I. L’offre de soins des établissements sanitaires

A. Les établissements sanitaires :

Les établissements publics de santé, les établissements privés participant au service public (PSPH), les établissements privés, les établissements psychiatriques. Ces établissements représentent en France plus de 500 000 lits. Ils assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes.

Ils dispensent avec ou sans hébergement : des soins de courte durée (soins de court séjour), des soins de suites ou de réadaptation (soins de moyen séjour), dans un but de réinsertion, des soins de longue durée pour des personnes n’ayant plus leur autonomie et nécessitant une surveillance médicale constante (long séjour).

B. Les établissements publics de santé :

On en distingue deux groupes d’établissements publics de santé :

1. Les centres hospitaliers :
les CHU (Centres Hospitaliers Universitaires) sont des hôpitaux qui ont passé convention avec une Université et qui forment les étudiants,
les CHR (Centres Hospitaliers Régionaux) sont des hôpitaux à vocation régionale, mais qui n’assurent pas d’enseignement,
les CH (Centres Hospitaliers) qui forment le plus grand nombre de ces établissements .

2. Les hôpitaux locaux :
Leur activité est limitée à la médecine sous condition d’une convention avec un Centre Hospitalier.

L’activité réalisée par ces établissements de santé publique était en 1994 de 7 967 000 admissions pour 97 752 000 journées. Le nombre de lits est en diminution constante puisqu’en 1994 on comptait 343 717 lits (2 lits de médecine pour un lit de chirurgie), ce qui correspond à un taux de 5,9 lits pour 1 000 habitants. Les établissements publics représentent 74,5 % des lits.

3. Les missions des établissements publics de santé sont :
garantir l’égal accès de tous aux soins,
accueillir de jour comme de nuit toutes les personnes dont l’état
requiert des soins,
dispenser aux patients des soins préventifs, curatifs ou palliatifs
nécessités par leur état et ce quelles que soient les finances des
individus,
concourir à l’enseignement universitaire et post-universitaire,
concourir à la formation continue des praticiens,
concourir à la recherche,
concourir à la formation initiale des sages-femmes et du personnel
para-médical,
concourir aux actions de prévention et d’éducation pour la santé,
assurer l’aide médicale urgente.

4. Le fonctionnement des établissements publics de santé
L’organisation des établissements publics de santé est complexe, car si l’objectif est la production de soins correspondant aux missions que nous avons vues, leur fonctionnement est assuré par un grand nombre de structures.

Les établissements publics sont gérés par un directeur, fonctionnaire nommé par le Ministre de la Santé. Ce directeur est chargé de mettre en oeuvre la politique définie par le Conseil d’Administration (CA) de l’hôpital et approuvée par la tutelle de l’Etat représentée par les Directions Départementales et Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales et l’Agence Régionale de l’Hospitalisation.

Le CA est présidé par le Maire de la commune ou une autre personnalité désignée par ce dernier. Il regroupe des représentants des élus, du corps médical, de la Commission des Soins Infirmiers, des syndicats et des personnalités qualifiées par le Préfet. C’est lui qui fixe les grandes orientations budgétaires de l’hôpital.

D’autres organes de concertation jouant un rôle non négligeable interviennent également dans le fonctionnement :
II. La Commission Médicale d’Etablissement (CME) :
Avec son président, qui réunit les chefs de service hospitaliers et les représentants des différentes catégories de praticiens médicaux, pharmaciens et dentistes. La CME discute des programmes, des budgets et de l’organisation de l’activité médicale de l’hôpital. Elle élabore le projet médical, participe au projet d’établissement et a ainsi une vision prospective sur le devenir de l’hôpital à moyen et long termes.
III. La Commission du Service Infirmier (CSI) :
Elle réunit les cadres infirmiers, les infirmiers et les aides soignants.
IV. Le Comité Technique d’Etablissement (CTE) :
Elle réunit les représentants syndicaux du personnel non médical et l’administration.

D’autres organes de concertations fournissent aux différentes structures citées ci-dessus, ainsi qu’au Conseil d’Administration les renseignements indispensables au bon fonctionnement de l’hôpital.
On peut citer :
le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN),
les structures de pharmacovigilance, hémo-vigilance, matério-vigilance et lorsqu’elles existent, des structures en charge de l’évaluation de la qualité des soins.

1. * Financement des établissements publics de santé
On peut séparer le financement de l’hôpital public en trois phases :

a) Tarification selon le prix de journée :
Celle-ci a été en vigueur de 1970 à 1983 et était particulièrement inflationniste. En effet, chaque établissement public, a posteriori, faisait la somme de ses dépenses et des déficits antérieurs qu’il divisait par le nombre moyen de journées sur les trois dernières années, ce qui lui permettait de fixer pour chaque année son prix de journée.

b) Instauration de la dotation globale :
Face à l’accentuation des dépenses de santé, les pouvoirs publics ont réformé le financement. En 1984, une dotation globale (budget global) a été fixée au début de chaque année par augmentation automatique du budget de l’année précédente (à l’aide d’un taux directeur décidé par le Ministère de la Santé). Cette limitation a eu comme effet de freiner l’augmentation des dépenses de santé publiques mais a induit certaines inégalités entre les établissements, puisqu’elle a figé la base de références à l’année 1984.

c) Adéquation du budget global sur l’activité hospitalière :
mise en place du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information :
(1) La dotation globale :
Elle avait pour effet d’entraîner une séparation nette entre le secteur public et le secteur privé qui restait financé à l’acte et au prix de journée. La volonté des pouvoirs publics a été de réduire les inégalités entre les établissements. Ils ont donc décidé de la mise en place d’une expérimentation nationale (Echelle Nationale de Coûts) qui avait pour objectif de déterminer des coûts par Groupe Homogène de Malades (ventilation des séjours des patients à l’intérieur du PMSI). A partir de cette Echelle Nationale de Coûts, a été élaborée une échelle relative de points (les points d’indice synthétique d’activité, points ISA) qui permettent de calculer un budget théorique pour un établissement, et de le comparer au budget alloué à l’intérieur de la région. Il est ainsi possible pour le directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de faire des rééquilibrages entre les différents établissements grâce aux comparaisons entre les budgets théoriques et les budgets réels.

Ceci a conduit également les établissements à réfléchir sur les indicateurs de suivi, car la mesure de l’activité d’un service est très mal appréhendé par le système mis en place. La volonté finale de la tutelle est de promouvoir le développement d’une comptabilité analytique qui permettrait d’appréhender de façon très précise les coûts, des différentes fonctions des établissements sanitaires.

B. Les établissements privés de santé :

Le nombre global de ces établissements diminue, en raison d’une tendance au regroupement. Ils représentent environ 35 % des lits d’hospitalisation avec environ 2 lits de chirurgie pour un lit de médecine. Le nombre d’entrées réalisée par ces établissements en 1994 était de 5 439 000 pour 58 753 000 journées.

Ils regroupent d’une part les hôpitaux privés participant au service public (PSPH), les centres anti-cancéreux qui ont les mêmes statuts financiers que les établissements publics et sont soumis aux mêmes contraintes de financement et d’autre part les établissements à but lucratif (cliniques) fonctionnent selon le principe du prix de journée éclaté avec un paiement à l’acte pour les médecins et un forfait pour les soins.

C. Les alternatives à l’hospitalisation :

Elles se sont récemment développées et il s’agit d’une caractéristique incontournable des systèmes de santé. On distingue :

L’hospitalisation de jour :
Médecine, chirurgie, chimiothérapie, hémodialyse. Cette hospitalisation de jour est à la fois née de la demande des patients, des contraintes économiques et de la rigidité de la carte sanitaire, car elle permet d’augmenter l’activité sans augmentation des lits.

V. L’hospitalisation de nuit :
Pour perfusion d’antibiotiques, exploration du sommeil, par exemple.

1. L’hospitalisation à domicile :
Elle repose sur l’existence de personnels médicaux et paramédicaux avec un objectif de rééducation, de nutrition, de prise en charge de pathologies graves comme les malades cancéreux en phase terminale ou les insuffisants respiratoires.

 

VI. L’offre de soins en secteur ambulatoire

A. Les principes du système de soins ambulatoires (ou secteur libéral) :

Le secteur ambulatoire regroupe l’ensemble des soins libéraux, consultations des hôpitaux et dispensaires. Les professionnels travaillant dans ce secteur de santé sont en majorité des médecins. 75 % des généralistes et 68 % des spécialistes ont une pratique libérale. Notre système de santé autorise la pratique libérale et salariée concomitante. Les autres professionnels de santé regroupent les pharmaciens, les chirurgiens dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes).

B. Les principes de fonctionnement du système ambulatoire :

Ceux-ci ont été réaffirmés dans la dernière réforme du système de santé. On en distingue essentiellement cinq :
le secret médical,
la liberté de prescription,
le libre choix du lieu d’installation,
le libre choix du médecin par le malade,
l’entente directe entre le médecin et le patient par paiement à l’acte.

Cependant, le contexte de cet exercice s’est récemment modifié. Celui-ci est directement conditionné par la position du médecin vis à vis de la sécurité sociale. Ses relations sont régies par une convention nationale établie entre les différents partenaires.

 

VII. La démographie médicale

Sont considérées comme professions médicales et pharmaceutiques :
les médecins,
les chirurgiens dentistes,
les pharmaciens,
les sages-femmes.

Ces professions ont en commun :
des études obligatoires leur permettant d’accéder à leur exercice et
sanctionnées par un diplôme d’état,
la sanction d’un exercice illégal par le code pénal,
l’existence d’un ordre professionnel et d’un code de déontologie.

Outre les médecins que nous allons détaillé, on y rattache :
-les chirurgiens dentistes, les pharmaciens (au nombre de 51 000 en 1992 et exerçant dans 50 % dans les officines),
les sages-femmes qui étaient aux alentours de 10 800 en 1992.

A. Les médecins :

Le nombre de médecins a triplé entre 1965 et 1994. Néanmoins le taux d’accroissement du corps médical diminue régulièrement. Entre 1960 et 1994, la densité médicale est passée de 1 médecin pour 1 000 habitants à un médecin pour 300 habitants. En métropole, elle se situe à 311 médecins en activité pour 100 000 habitants. Au 1er janvier 1995, le nombre total de médecins actifs salariés libéraux, inscrits au tableau de l’ordre s’élevait à 84 516.

On assiste par ailleurs à certaines modifications de la profession :
un rajeunissement, puisque 56 % des médecins libéraux ont moins de 40 ans, mais cette tendance se ralentie avec une constante diminution du taux d’entrée dans la profession en secteur libéral entre 1975 et 1995,
une féminisation du corps médical. La proportion de femmes est passée de 8 % en 1960 à 16 % en 1977 et plus de 34 % en 1995. L’exercice féminin a eu 2 conséquences : le développement du temps partiel et la spécialisation (dermatologie, anesthésie, gynécologie, pédiatrie, psychiatrie).

On peut répartir les médecins en trois grands groupes, les libéraux exclusifs 1/3, les salariés exclusifs 1/3, les médecins à activité mixte 1/3. En 1994, les effectifs des médecins généralistes et spécialistes étaient presque égaux. La diminution de la part relative des généralistes observée depuis plusieurs années, a été accélérée par les demandes de reconnaissance de qualification auprès de l’Ordre. Cependant, la tendance actuelle s’oriente vers une réduction de la médecine spécialisée par la disparition des filières pouvant donner accès aux spécialités en dehors de l’internat, par une diminution du nombre total de postes offerts à ce concours pour former les médecins spécialistes.

Il existe une inégale répartition des médecins libéraux sur l’ensemble du territoire, ils sont plus nombreux dans le sud de la France, dans le sud-ouest, à Paris et dans sa proche banlieue. Les médecins salariés sont d’avantage concentrés dans les départements sièges d’un centre hospitalier régional. Globalement il existe un gradient nord-sud.

On peut également faire des projections quant au nombre futur de médecins en fonction de l’évolution du recrutement en première année de médecine qui est basée sur un numerus clausus. Les projections démographiques sont possibles jusqu’en 2040. On note une stagnation des effectifs à 180 000 aux alentours de 2005-2010. En fonction de la valeur de ce numerus clausus, en première année de médecine, on peut faire des projections quant au nombre de médecins à partir de 2010-2020.

 

VIII. Les autres professions de santé

On compte environ 17,2 personnes soignantes pour 1 000 personnes en France en 1992. Parmi les personnels hospitaliers les plus nombreux sont les aides-soignants et les agents hospitaliers, puis les infirmiers, les médecins et les internes.

Parmi les personnels soignants libéraux, les plus nombreux sont les médecins, devant les infirmiers, les dentistes et les kinésithérapeutes.

Ils représentent environ 360 000 personnes. Certains d’entre eux sont soumis à un diplôme d’état qui leur garantit un monopole d’exercice et qui bénéficie d’une cotation des actes par la sécurité sociale.

Ce sont :
les infirmiers,
les masseurs kinésithérapeutes,
les pédicures,
les podologues,
les orthophonistes,
les orthoptistes,
les opticiens lunettiers,
les audio-prothésistes).

Les autres professions paramédicales sont non protégées. Ce sont :
les psycho-motriciens,
les ergothérapeutes,
les laborantins d’analyses médicales,
les manipulateurs d’électro-radiologie,
les psychologues,
les diététitiens,
les prothésistes dentaires,
les prothésistes orthésistes.

 

IX. Conclusion
Le secteur ambulatoire de soins se caractérise par son mode de financement qui varie d’un pays à l’autre, par l’organisation de son financement, et notamment la part que les pouvoirs publics consacrent à son encadrement et son contrôle. Le niveau de revenus des médecins est variable d’un pays à l’autre et est essentiellement celui que la collectivité accepte. La tendance actuelle est à la revalorisation de la médecine générale pour éviter le glissement vers les spécialités. Globalement le nombre d’actes par médecin tend à diminuer, compte tenu des différents modes d’encadrement qui ont été récemment mis en place.

Le secteur ambulatoire est une part importante du système de santé français, il ne semble pas menacé par les réformes actuelles. La réforme récemment entreprise a cependant tendance à vouloir le réglementer et à favoriser les coopérations entre ce secteur de soins et les établissements sanitaires.

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